Hyperemesis, graviditetskvalme

Formål
At sikre bedst mulig behandling af kvinder med svær graviditetskvalme og opkastninger (hyperemesis gravidarum) og kortest mulig hospitalisering i forbindelse hermed.

Målgrupper og anvendelsesområde
Gravide kvinder, som ses pga. kvalme og/eller opkastninger.
Læger og sygeplejersker på gynækologisk sengeafsnit (G0121) og i akut gynækologisk ambulatorium (G0122)

Definitioner

Definitioner
Op mod 80% af kvinder oplever kvalme og opkastning i graviditeten (nausea and vomiting of pregnancy: NVP).
Hyperemesis gravidarum (HG) er en tilstand med ekstrem kvalme og opkastning (PUQE-score ≥13) (se nedenfor), som forekommer hos 0,3-3,6% af gravide. HG debuterer oftest tidligt i graviditeten og kan ledsages af dehydrering, elektrolytforstyrrelser og ernæringsmæssige mangler, herunder vægttab.
Ætiologien af HG er ikke kendt, men tilskrives delvis stigende plasmaniveau af s-hCG (øget forekomst ved flerfoldsgraviditet og mola).
HG er en eksklusionsdiagnose. Overvej om og udeluk følgende:
- urinvejsinfektion
- gastrointestinale sygdomme
- endokrine sygdomme
- neurologiske sygdomme
- præeklampsi
Debut og varighed: hyppigst mellem 6.-16. uge med max. i 9. uge, hos enkelte helt op til termin.
Symptomer: kvalme, opkastninger, ptyalisme (øget spytdannelse), opkastningsbevægelser, vægttab, dehydratio og elektrolytforstyrrelser. I svære tilfælde kan ses ketose og metabolisk alkalose.
Maternelle komplikationer: oftest ingen, men i ubehandlede tilfælde af svær HG kan der ses følgende:
- Tiamin (Vitamin B1)-mangel, kan forårsage Wernicke’s encephalopati. Ubehandlet kan det føre til koma, Korsakoff’s psykose eller død; vær opmærksom på neurologiske symptomer (konfusion, abnorme øjenbevægelser og/eller ataxi). Kroppens thiamin depot er ca. 30-40 mg og kan udtømmes på 2 uger når der er insufficient fødeindtagelse. Overdosering er aldrig registreret, da kroppen udskiller et overskud via urinen.
- Hyponatriæmi
- Dyb venøs trombose pga. immobilisering og dehydrering
- Blod i opkastning (Mallory-Weiss læsioner pga. gentagne opkastninger)
- Psykisk belastning; HG er associeret med depression i og efter graviditeten
Føtale komplikationer:
Let øget risiko for præterm fødsel, lav fødselsvægt og SGA (small for gestational age). Risikoen er især forbundet med den manglende maternelle vægtøgning.

Fremgangsmåde
Vurdering
Medicinsk behandling kan foregå ambulant eller under indlæggelse og er ikke kurativ men lindrende. 
- Der optages fuld journal ved første kontakt. Smartphrase ‘NOHOBSHYPEREMESIS’
- Ultralyd ved første kontakt (påvise levende foster, gemelli eller mola)
- Objektiv undersøgelse inkl. vægttab og vurdering af dehydratio (koncentreret urin, nedsat hudturgor, tørre slimhinder)
- Blodprøver og urinstix ved første henvendelse (Standardpakke: hgb, elektrolytter, Ca, phosphat, s-glucose, urat, levertal, TSH, PTH) og løbende (normalt kun væsketal), hvis der ikke er effekt på nedenstående tiltag
- TSH er ofte lav, såfremt T3 og T4 er normale er det et normalt fysiologisk fænomen under graviditeten.
- Kvinden vurderes med PUQE-score, indtag og udskillelse og tegn på dehydratio ved hver kontakt (Smartphrase ‘GYNNOHHG’ og PUQE i vurderingsskema). Se bilag 1.
Under indlæggelse vurderes dagligt med PUQE-score ifht. behandlingseffekt. Kvinden kan, når der er lidt bedring, foretage selv-monitorering af PUQE-score (skema til egenvurdering findes i mappen på G-0121).
- Revurdering ved læge ved insufficient effekt af iværksat behandling mhp. optimering af antiemetika og behov for yderligere tiltag.
- Underernæring og ernæringsrisiko - Screening, udredning, ernæringsterapi og udskrivelse - voksne
Behandling
Diætbehandling og ernæringsvejledning evt. ved diætist (hyppigere, mindre måltider uden stærke lugte).
Behandling kan foregå ambulant eller under indlæggelse og er ikke kurativ men lindrende.
- Antiemetisk behandling er add-on, dvs. supplerer med næste præparat på listen hvis ikke sufficient effekt. Effekt af en given behandling kan vurderes efter ca. 3 dage. Ved ingen klinisk effekt eller uacceptable bivirkninger seponeres præparatet. Man kan ikke kombinere flere typer antihistamin. Metoclopramid og ondansetron kan godt kombineres.
- 1. valg: 
- Pyridoxin (B6 vitamin) ca. 25mg x3 p.o. (max døgndosis 100mg). Fås i 11mg og 50mg, så de facto gives enten 22 mg x3 eller 50 mg x2.
- Bivirkninger: Ingen relevante 
- Sikkerhed: Grundigt undersøgt uden overhyppighed af misdannelser.
- i kombination med
- Postafen (meclozin) 25mg x2 p.o. eller Marzine, Gotur (cyclizin) 50mg x3 p.o.
- Bivirkninger: Hyppigste er døsighed (OBS trafikfarligt). Antikolinerge symptomer kan forekomme og yderst sjældent ekstrapyramidale bivirkninger (seponeringsårsag).
- Sikkerhed: Grundigt undersøgt uden overhyppighed af misdannelser.
- Bør ikke anvendes de sidste 2 uger før termin
- Håndkøb, men kræver recept ved køb af mere end 10 tbl. 
- eller Xonvea kombinationspræparat (doxylamin+pyridoxin) på recept 2-4 tbl daglig
- 2. valg: 
- Metoclopramid 10mg max x3 p.o. eller i.v.
- Bivirkninger: Pt. skal informeres om risiko for udvikling af ekstrapyramidale bivirkninger som akut dystoni, tardiv dyskinesi, parkinsonlignende symptomer og akatisi, om end dette er sjældent forekommende (hyppigere hos teenagere). Den gravide skal instrueres i straks at seponere behandlingen og søge læge ved mindste mistanke herom.
- Sikkerhed: Grundigt undersøgt uden overhyppighed af misdannelser.
- Bør ikke anvendes de sidste 2 uger før termin pga. risiko for påvirkning af det nyfødte barn
- eller
- Ondansetron 4-8mg x2-4 p.o. eller i.v./s.c. (max døgndosis 32mg). Fås også som smelt, men tolereres af mange dårligt gr. smagen. 
- Kontraindikation: Langt QT-syndrom, hvorfor dette skal udelukkes på EKG forud for behandlingsstart.
- Bivirkninger: Hyppigst hovedpine, rødme og varmefornemmelse, obstipation (laksantia anbefales). <1% oplever muskelkramper, dystoni, ekstrapyramidale gener.
- Sikkerhed: Pt. skal oplyses om ganske let øget risiko for læbeganespalte ved behandling i 1. trimester (RR 1,24. (95% CI: 0,96-1,26) svarende til 3 ekstra tilfælde per 10.000 eksponerede (11 tilfælde/10.000 ikke-eksponerede og 14/10.000 eksponerede). Tidligere studier har vist en association med kardielle misdannelser, men dette er tilbagevist.
- eller
- Promethazin 25mg x2-4 p.o.
- Bivirkninger: Hyppigste er udtalt døsighed, hvilket er årsagen til, at det sjældent bruges. Antikolinerge symptomer kan forekomme og yderst sjældent ekstrapyramidale bivirkninger (seponeringsårsag).
- Sikkerhed: Grundigt undersøgt uden overhyppighed af misdannelser.
- Bør ikke anvendes sidste 2 uger før termin pga. risiko for påvirkning af det nyfødte barn
- 3. valg: (skal konfereres med bagvagt)
- Solu-medrol (methylprednisolon) 40 mg x 1 i.v. i 2-3 dage eller tabl. Prednisolon 50 mg x 1 oralt i 2-3 dage med herefter nedtrapning med halvering af dosis hver 3. dag til det mindste niveau som giver effekt. I sjældne tilfælde gives behandling i længere tid
- Bivirkninger: få ved korttidsbehandling
- Sikkerhed: Grundigt undersøgt uden overhyppighed af misdannelser fraset divergerende resultater for risiko for læbeganespalte ved behandling i 1. trimester. Nyeste og mest veludførte studier finder dog ikke denne risiko. Bør primært bruges efter 12. graviditetsuge
- Mirtazapin 15-30 mg nocte, kendt antiemetisk og appetitstimulerende effekt, off-label.
- Bivirkninger: sedation, hovedpine, mundtørhed
- Sikkerhed: Der er data for omkring 2.200 levende fødte børn eksponeret i 1. trimester uden tegn på øget risiko for medfødte misdannelser. Irritative seponeringssymptomer er set hos nyfødte.
Ved dehydratio:
- I.v. rehydrering med NaCl eller Ringer lactat (obs: ingen glucoseinfusion med mindre, der er givet thiamin). Alm. pvk foretrækkes, ved vanskelig anlæggelse da kontakt til anæstesien mhp hjælp til anlæggelse. En velfungerende pvk uden infektionstegn kan benyttes 3-5 dage. PVK foretrækkes fremfor fx midline, som lettere tromboserer.
Under indlæggelse suppleres med:
- Thiamin 100mg x1 i.v. og derefter fortsat tabletbehandling (B-kombin 1 tablet x1, hvilket indeholder 15 mg B1, 15 mg B6 (obs dosering pyridoxin) og 15 mg B2) 
- Innohep 4500 IE inj. x1 
Supplerende:
- Osmotisk virkende laksantia ved obstipation. Magnesia er første valg.
- Pauser jernbehandling (bivirkning: kvalme og obstipation)
Husk: løbende revurdering af behandlingsbehov og forsøgsvis seponering af antiemetica efter GA 16+. 
Ambulant behandling
Patienter med behov for opfølgning får åben henvendelse på G0121: Der skal udleveres patientinformation om åben henvendelse og kvalmestillende medicin, samt egenmonitoreringsskema (findes i hyperemesis-mappen på G0121).
Patienterne skal ikke have planlagt kontrol efter opstart af antiemetika, men kontakter os selv via åben henvendelse ved behov for opjustering af medicin.
Patienter med behov for regelmæssig væsketerapi følges af spl på G0121, hvor der følges op på vægt, PUQE-score, symptomer osv (smartphrase GYNNOHHG). Ved forværring, tiltagende vægttab, manglende urinproduktion, besvimelser, bekymring eller behov for medicinjustering konf. med læge.
Velbehandlede patienter kan afsluttes til e.l. til receptfornyelse og udtrapning af antiemetika (smartphrase GYNNOHHGEPI)
Hjemmebehandling med i.v. væske
Enkelte selekterede patienter kan være kandidater til behandling i hjemmet, hvor de selv administerer i.v.-væske. Dette tilbydes udelukkende meget svære tilfælde og fortrinsvis patienter, som har historik med svær hyperemesis i 2.-3. trimister (sandsynligt langvarigt forløb). 
Hjemmebehandling med s.c. medicin
Nogle patienter får ikke gavn af medicinen grundet de hyppige opkastninger. Hos enkelte kan man vælge at anlægge subcutan kanyle og give medicin heri, evt. ved selvadministration, hvis patienten oplæres heri.
Parenteral ernæring og Hickman/Broviac-kateter
I sjældne tilfælde, hvor der trods maksimal medicinsk behandling, fortsat er pågående vægttab, kan parenteral ernæring være nødvendig. Beslutning herom tages som konference beslutning med speciallægerne tilknyttet HG behandling.
CVK hos gravide er forbundet med høj risiko for infektion(18%), tromber(6%) og kombineret infektion/tromber(26%). Patienten skal være informeret om disse hyppige og alvorlige komplikationer.
Anæstesikoordinator kontaktes på 7597 mhp at booke patienten på det tunnelerede kateterprogram. Hickman/Broviac er umiddelbart førstevalg.
Der laves oplæg til anæstesilæge indeholdende 
- konferencebeslutning om indikation
- dokumentation for information af patienten ang. risici
- plan for opstart af innohep 
- plan for hvem og hvordan CVK og parenteral ernæring skal håndteres jvf. sundhedssstyrelsens nationale infektionshygiejniske retningslinier for brug af intravaskulære katetre 
Ved CVK er profylaktisk innohep indiceret (øget risiko for tromber grundet CVK, immobilisering, dehydratio, graviditet)
Der må IKKE bestilles CVK via opvågningen, da disse lægges som ikke tunneleret CVK og ikke nødvendigvis inddrager anæstesilæge fra katetergruppen. 
Parenteral ernæring: Altid i samarbejde med diætist, som kan lægge best/ord ind til signering af lægen. Se https://vip.regionh.dk/VIP/Redaktoer/RH.nsf/vLookupUpload/ATTACH-RHAP-A4BKWE/$FILE/Bilag%203%20Regime%20for%20monitorering%20af%20blodprøver%20ved%20parenteral%20ernæring.pdf). 
Tilvækstskanninger i uge 28 og 34 tilbydes i tilfælde af 
- total vægttab >10% (på et tidspunkt) i graviditeten eller
- vægtstigning i graviditeten mindre end 7 kg, eller
- HG til sent i 2.trimester
Supplerende behandling
HG er en meget isolerende tilstand, ofte med manglende forståelse fra omgangskreds (inklusiv fagpersoner). Psykosocial støtte fra personale er vigtigt og i sværere tilfælde bistand fra psykolog med interesse i arbejdet med mor-barn relationer (henvisning via egen læge). Husk at der kan være behov fra patienten for en tryghedsskanning. I sådan tilfælde kan vagthavende læge efterspørges om der er tid til det.
Forebyggende behandling
Gentagelsesrisiko for HG kendes ikke med sikkerhed, men forventes at være betydeligt øget i forhold til baggrundsrisiko.
Når en kvinde er blevet behandlet for HG, skal hun tilbydes plan for næste graviditet, eventuel ved prægestationel rådgivning i Svangreambulatoriet. Man kan anbefale at opstarte 1.valg (pyridoxin og anti-histamin) fra positiv graviditetstest (eller ved første symptomer). Endvidere skal kvinden informeres om at søge hjælp, så snart symptomerne bliver værre, da en hurtig opstart af antiemetika giver bedre resultater.
Akupunktur tilbydes ikke.

Ansvar og organisering
Forfattere:
Afdelingslæge ###NAVN###
Reservelæge ###NAVN###
Afdelingslæge ###NAVN###
Overlæge ###NAVN### ###NAVN###
Overlæge ###NAVN###

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Sandbjerg guideline: Hyperemesis gravidarum Paul Axelsson, Tina Bergmann, Line Buchgreitz, Mette Høltzermann, Anette Winnie Martinsen, Helle Sand Odgaard, Tine Warner, Marjoes Zikkenheimer, Hanne Brix Westergaard 
Greentop guideline Hyperemesis gravidarum: https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/green-top-guidelines/gtg69-hyperemesis.pdf
Underernæring og ernæringsrisiko - Screening, udredning, ernæringsterapi og udskrivelse - voksne
Sundhedssstyrelsens nationale infektionshygiejniske retningslinier for brug af intravaskulære katetre https://hygiejne.ssi.dk/-/media/arkiv/subsites/infektionshygiejne/retningslinjer/nir/nir-iv-katetre.pdf?la=da 
ICD10-koder
###TABEL_1###

Bilag
1: PUQE-score PUQE.docx
2: Håndtering af graviditetskvalme og opkastninger (NVP) og hyperemesis gravidarum (HG)Håndtering af graviditetskvalme og opkastninger (NVP).docx