Botox injektion for idiopatisk OAB

Formål
At sikre en ensartet selektion og behandling af patienter, der tilbydes Botox injektion for OAB. Herunder beskrive det præ-, per- og postoperative forløb for patienten.

Målgrupper og anvendelsesområde

Målgruppe:
Målgruppen er læger og sygeplejersker, der beskæftiger sig med disse patienter i urogynækologisk regi.
Indikationtion: 
- Urgency med/uden urininkontinens, refraktær overfor konservativ behandling (ofte 2 peroprale præparater)
- Recidiv af symptomer, dog tidligst 12 uger efter seneste Botox injektion - uanset hvor i kroppen, injektionen har fundet sted (på grund af risiko for antistofdannelse og dermed manglende fremtidig effekt).
- Overvejelser: hvis der ikke er effekt af behandlingen på patientens symptomer, og der tidligere ikke er udført cystometri, kan det være relevant at udføre denne, inden fornyet Botox injektion i blæren.
Kontraindikationtion:
- allergi overfor BotulinumtoxinA, UVI på behandlingstidspunktet, urinretention hos patienter, der ikke accepterer eller håndterer RIK, Myastenia Gravis, Botoxbehandling indenfor de sidste 12 uger.

Definitioner
DN394C Urge-urininkontinens
KKCV05 Transluminal injection i blærevæg

Fremgangsmåde
Forberedelse
- Patienten udredes i ambulatoriet og der tages stilling til evt. oplæring i RIK. Risiko for RIK er < 5 % og dosisafhængig. (Særligt ved patologisk flow diskuteres patienten på konference). Patienten udfylder ICIQ-UI-SF og ICIQ-OAB.
- Operationsdag aftales med dagkirurgisk afsnit.
- Anæstesitilsyn præoperativt mhp. eventuel rus.
- Urinprøve hos egen læge 10 dage inden operation mhp. behandling af evt. UVI. Der gives 10 dages antibiotikakur efter resistensbestemmelse ved infektion.
Injektionen i dagkirurgisk afsnit
- Patienten møder fastende.
- Urin stixes hvis symptomer på UVI. Udsættelse kan overvejes ved urinvejsinfektion, alternativt gives antibiotika 1 time før operation, og yderligere 3 dage peroralt.
- Antibiotika gives ikke rutinemæssigt, men på indikation.
- Antibiotikaprofylakse med tabl. Amoxillin/Clavulansyre 500mg/125 mg x 3, første dosis minimum 1 time før injektion (penicillinallergi: trimethoprim 200mg x 2 )
- Evt benyt VIP vejledning fra Urologisk afd, Herlev Hospital: Antibakteriel profylakse og behandling
- Operationen foregår i GU-leje og steril afvaskning, som ved cystoskopi.
- Botox® 100 Allergan-enheder opløses forsigtigt i 10 ml. sprøjte med 10 ml. NaCl. Undgå omrystning, da det kan påvirke aktiviteten af stoffet. Obs der er undertryk i hætteglasset, så stemplet skal holdes tilbage.
- Cystoskop indføres og blæren fyldes med 100-200 ml. NaCl (afhængigt af blærens rummelighed).
- Med Cook Medical William cystoscopic injektionsnål injiceres 15-20 depoter af ½-1 ml. i blærevæggen fri af trigonum. Injektionsnålen “tømmes” for Botox med 1 ml. sprøjte med NaCl til de sidste injektioner.
- Ved afslutning lades ca. 100 ml. tilbage i blæren til pt. lader vandet.
- Alle Botox utensilier inaktiveres med Natrium hypochloritopløsning 1% i min 5 min og bortskaffes ihht. instruks.
Efter injektionen
- Patieten observeres i opvågningen til efter vandladning.
- Patienten reinformeres om urinretionsrisiko 1-3 uger efter injektionen og det sikres, at der er givet tid til kontrol hos kontinenssygeplejerskei bækkenbundsklinikken efter 1-2 uger. Patienten medgives aftalekort med telefonnr./kontaktlæge.
- Ved kontrollen i bækkenbundsklinikken medgives patienten VVSkema, ICIQ-UI-SF og ICIQ-OAB spørgeskemaer og tid til ringekontrol hos kontinenssygeplejerske efter 3 måneder. I tilfælde af urinretention aftales individuelle kontroltider **. Patienten medgives telefonnummer til BBK og orienteres om at kontakte BBK ved problemer eller hurtigere recidiv af symptomer og kontakter ellers ambulatoriet ved recidiv af symptomer med henblik på aftale af gentagen behandling.
- Ved manglende/kortvarig effekt kan evt. forsøges større dosis næste gang dog obs. risiko for res. urin (dosisafhængig).
- Der skal gå mindst 12 uger før reinjektion kan finde sted.
Vejledende ved residualurin**
- Ved res.urin >200 men <350 ml uden symtomer (ubehag eller UVI) da ses an, ny res.urin måling.
- Ved res.urin >200 men <350 ml med symptomer (ubehag eller UVI) da RIK.
- Ved res. urin >350 ml altid RIK oplæring (50% ophører RIK efter 6 uger)

Ansvar og organisering
Urogynækologisk teamledelse er ansvarlig for at denne instruks er kendt og følges af målgruppen.

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Patientvejledningen om Botox I blæren for OAB: https://publikationer.regionh.dk/pdf/full-14741/operation-for-urininkontinens-paa-grund-af-overaktiv-blaere.pdf
Regional ARBEJDSPLADSBRUGSANVISNING BotulinumtoxinA
ARBEJDSPLADSBRUGSANVISNING Natriumhypochlorit 
Chapple C et al., OnabotulinumtoxinA 100 U significantly improves all idiopathic overactive bladder symptoms and quality of life in patients with overactive bladder and urinary incontinence: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Eur Urol. 2013 Aug;64(2):249-56
Chartier-Kastler E et al., Durable improvements in urinary incontinence and positive treatment response in patients with idiopathic overactive bladder syndrome following long-term onabotulinumtoxinA treatment: Final results of 3.5-year study. Prog Urol. 2015 Nov;25(13):739.
Nitti VW et al., OnabotulinumtoxinA for the treatment of patients with overactive bladder and urinary incontinence: results of a phase 3, randomized, placebo controlled trial. J Urol. 2013 Jun;189(6):2186-93
Chapple C et al. Best Practice in the use of OnabutolinumtoxinA (Botox®) to Optimize Patient Outcomes in Overactive Bladder, Neurourology and Urodynamics, Vol 33,Issue S3, july 2014

Bilag
Bilag 1 Dugabase skema ICIQ-UI-SF.docx
Bilag 2 Dugabase skema ICIQ-OAB 08-04.docx