Central veneport, Port a kath (PAC), anlæggelse og pleje heraf. Onkologisk og Palliativ Afdeling

Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag

Formål
- Sikre optimalt patientforløbet for patienten med behov for central veneport
- At forebygge komplikationer og øge patientsikkerheden hos patienter med central veneport.
- At sikre korrekt håndtering af samt at forebygge infektioner i forbindelse med pleje og anvendelse af central veneport.

Målgrupper og anvendelsesområde
- Læger og sygeplejersker på Onkologisk og Palliativ Afdeling, Nordsjællands Hospital
- Tværfagligt personale der ifm. undersøgelse eller behandling er en del af det onkologiske patientforløb

Definitioner
Port a kath (PAC) er et indopereret system bestående af et silikonekammer (injektionsport) med en tyk gummimembran, der er tilsluttet et silikonekateter, som er tunneleret under huden og munder ud i vena cava superior lige over højre atrium. PAC'en kan anvendes til cytostatika og anden intravenøs medicin, blodtransfusioner, ernæringsterapi samt til blodprøvetagning. Indeholder meget lidt metal og udløser derfor normalt ikke problemer ved MR-scanning og sikkerhedssystemer i lufthavne. Dog skal det oplyses og patienten bør medbringe dokumentation fra firmaet. Silikonemembranen kan tåle ca. 2000 nålestik.
I Onkologisk og Palliativ Afdeling anvendes typen Powerport. Powerporten kan anvendes ved trykinjektioner eks. ifm. indgivelse af kontrast ved radiologiske undersøgelser.
Foto: Forskellige kammere. Foto: Kammer under huden.
En gripper/ huber nål er en speciel vinklet kanyle til brug i en PAC. Den fås i forskellige længder og tykkelser afhængig af, hvor dybt under huden porten ligger og af hvad der skal gives i.
Almindelige kanyler må ikke anvendes, da de ødelægger silikonemembranen.
I denne vejledning anvendes begreberne PAC om den centrale veneport og gripper om den kanyle, der anvendes i Onkologisk og Palliativ Afdeling.

Fremgangsmåde
Port a kath, (PAC), anlæggelse og pleje heraf, instruks for:
- Information til patienten
- Rekvirering
- Anlæggelse af PAC
- Præ operativt
- Post operativt
- Anvendelse af PAC
- Anlæggelse af gripper
- Skylning og propning efter anvendelse
- Skift af forbinding
- Blodprøvetagning
- Fjernelse af gripperkanyle
- Infektion af PAC
- Anveldelse af PAC ved billeddiagnostiske undersøgelser
- Fjernelse af PAC
- Præ operativt
- Post operativt

Rekvirering af PAC
- Læge bestiller PAC anlæggelse som best/ord i SP
- sekretæren booker på OP-programmet på de dage, der er afsat til PAC anlæggelse samt booker pt. i ambulatoriet på anlæggelsesdatoen.
- Der kan som udgangspunkt bookes 1 patient til PAC anlæggelse om tirsdagen og 3 patienter til PAC anlæggelse om fredagen. Det er afdelingssygeplejersken i ambulatoriet, der i samarbejde med PAL og anæstesilægen beslutter, hvorvidt der kan overbookes.
Lægen dokumenterer i journaloplæg:
- begrundet indikation og planlagt anvendelse
- om patientens hæmostasestatus anses for påvirket og evt. pause i AK-behandling jf DSTH's retningslinjer
- om patienten er isoleret pga. smittefare
- ønsker om dato for anlæggelse
- Samtykke til indgrebet indhentes og dokumenteres i SP statusnotat.
- Dokumentation af hvilken information der givet til patienten om risicifaktorer: pneumothorax mm.
- Såfremt patienten har diabetes, skal patienten være nr.1 på programmet og der skal lægeligt vuderes som der er behov for GI-drop. Læge kontakter anæstesilægen for afklaring.

Anlæggelse af PAC
Anlægges i lokalbedøvelse på anæstesiafdelingen.
Præoperativt pr. 1/4-19
- Patienten møder fastende i onkologisk ambulatorium 0862 kl. 7.30 tirsdag (må drikke vand til kl. 6.00) og kl 9.30 fredag (må drikke vand til kl. 8.00) jf. Faste i forbindelse med anæstesi
- Der måles ikke EWS ved ankomst, da dette foregår på anæstesiafdelingen
- Patienten iføres patientskjorte og armbånd. Eget tøj og ejendele låses ind på afdelingen- skab med nøgle ifm stue 8
- Patienten følges gående evt i transportstol til anæstesiafdelingen af serviceassistent
- evt. anlæggelse af GI-drop, hvis indgrebet forsinkes og pt har diabetes
.
Postoperativt:
På operationsgangen:
- Implantatskema udfyldes med dato, label på anlagte PAC's LOT (label findes i kassen fra producenten) samt signatur. (Se skema under bilag)
- Patient-id kort udfyldes med LOT nummer label ( se Information om formål med og håndtering af Powerport og Patientinformationskortet )
- Armbånd samt patient-id kort fra producentens kasse sendes med patienten retur til afdelingen. 
I ambulatoriet 0862. 
- Der foretages ikke EWS-måling ved modtagelse i afdelingen, da dette er gjort fra anæstesiens side og pt er vurderet før afgang.
- Forbindingen observeres for gennemsivning.
- Gripperen skylles og fjernes, hvis den ikke er seponeret af anæstesien.
- PVK fjernes, hvis den ikke er seponeret af anæstesien.
- Patienten får noget at drikke og en sandwich.
- Patientinformationskort udfyldes og gennemgåes med patienten. Information om formål med og håndtering af Powerport Patientinformationskortet.pdf
- Patienten får informationskort og armbånd udleveret ( patientkort)
- Patienten kan herefter forlade ambulatoriet.
- Suturfjernelse af øvre suturer efter 14 dage, nedre suturer 21 dage efter. Suturfjernelse kan finde sted ved ambulant besøg eller via egen læge.
- Indimellem er patienten sutureret med selvopløslige sutur.

Anvendelse af PAC
Anlæggelse af gripper:
NB: Almindelige kanyler må ikke anvendes, da de ødelægger portens silikonemembranen.
- Hånddesinfektion før anlæggelsen.
- Anvend aseptisk teknik og brug handsker.
- Find porten under huden- mærk efter de tre "knopper"
- Enkelte PAC har ikke de tre "knopper", da de var i restordre på et tidspunkt eller, hvis de er anlagt på et andet hospital
- Huden over kammeret desinficeres 2 gange med store spritswabs (klorhexidin 0,5%). Huden skal lufttørre mellem hver desinfektion.
- Gripperen fyldes med steril isotonisk NaCl og klemskruen lukkes.
- PACen fikseres med den ene hånd, og gripper føres med den anden hånd vinkelret ind gennem huden og silikonemembranen til man rammer kammerets bund.
- En ny klorhexidinswap holdes under og omkring gripperens studs.
- Sprøjte med 10 ml steril isotonisk NaCl tilsluttes gripperens studs og der trækkes blod tilbage.
- Hvis man ikke umiddelbart kan få tilbageløb fra porten, kan det være nødvendigt at:
- Sikre sig, at kanylen ligger korrekt.
- At skylle PACen forsigtigt med 10 ml steril isotonisk NaCl.
- At patienten ændrer stilling, hoster, trækker vejret dybt m.m.
- At lægge en ny og evt. større gripper.
- At tilslutte 500 ml isotonisk NaCl og lade det løbe ind, hvorefter der igen kontrolleres for tilbageløb.
- Evt. gennemlysning af PAC'en på røntgenafdelingen.
- Der pålægges tør steril gennemsigtig forbinding hen over.
- PAC oprettes som LDA i vurderingsskemaet i.v. pleje i SP
- Dato og klokkeslet for anlæggelse af gripperkanyle dokumenteres i LDA i.v. port i vurderingsskemaet i.v. pleje i SP 
Skylning og propning efter anvendelse:
- PACen skylles med sterilt isotonisk NaCl og evt. Heparin (se nedenfor)
- Hvis PAC er anlagt før 1. febr. 2016 skylles med 2 x 10 ml isotonisk NaCl og proppes med 2 ml heparin 100 IE efter hver anvendelse. NB: Der anvendes 10 ml sprøjte, da mindre sprøjter skaber for stort tryk i kammer/slange med risiko for sprængning af kateteret.
- Hvis PAC er anlagt som Powerport (Groshong) efter 1. febr. 2016, skylles med 2 x 10 ml NaCl men proppes IKKE med Heparin
- Skylningen foregår med pulserende teknik, da det skaber den nødvendige turbulens inde i kateteret til at skylle evt. blodrester fri.
- Kateteret lukkes under tryk. Dvs. at slangen afklemmes, mens man skyller med Heparin. Herved undgås trombedannelse i spidsen af kateteret.
- Dokumentation af skyl foregår under LDA i.v. port i vurderingsskemaet i.v. pleje
En gripper kan normalt ligge i 5 dage/ 120 timer. Under indlæggelse skal dokumentation af tidpunkt for anlæggelse af gripper samt dokumentation af observation og pleje finde sted i vurderingsskemaet i.v. pleje i SP.
Ubenyttet PAC skylles hver 6. uge.
Skift af forbinding:
Indstikssted tilses dagligt. Skift af forbinding foretages hver 3. dag eller oftere ved ømhed, blødning, gennemsivning eller tegn på infektion. Der anvendes ikke forbinding på en ubenyttet PAC.
- Hånddesinfektion.
- Anvend aseptisk teknik og handsker.
- Fjern den gamle forbinding og inspicer indstiksstedet og huden for infektionstegn.
- Området omkring indstiksstedet renses med store klorhexidinsvabs 2 gange.
- Ny steril forbinding pålægges.
- Observation og pleje dokumenteres på Kateterskema i patientens journal
Blodprøvetagning:
- Hånddesinfektion.
- Anvend aseptisk teknik og handsker.
- Der aspireres 10 ml blod, som kasseres.
- Der anvendes vacutainer eller sprøjte og der aspireres blod, så de relevante blodprøveglas fyldes.
- PACen skylles med 2 x 10 ml isotonisk NaCl og proppes med 2 ml Heparin à 100 IE (gives med 10 ml sprøjte), hvis PAC er anlagt før 1 febr. 2016. PAC anlagt herefter proppes ikke med Heparin
Medicin administration i PAC;
- Hånddesinfektion.
- Anvend aseptisk teknik og handsker.
- Anvend forfyldt (isotonisk NaCL) 10ml sprøjte, sprøjt lidt ind og træk tilbage, når der er blodtilbageløb ligger grippernålen som den skal. Det kan sprøjtes retur i PAC, hvis den IKKE er lukket med Heparin.
- Hvis medicinen gives direkte i gripperen skal det være i en 10ml sprøjte.
- Hvis der løber et hoveddrop med isotonisk NaCL kan medicinen gives i studsen på gripperen. Luk nederste klemskrue, mens medicinen administreres.
- Skylles efter med 2x 10ml isotonisk NaCl og proppes med 2 ml Heparin à 100 IE (gives med 10 ml sprøjte), hvis PAC er anlagt før 1 febr. 2016. PAC anlagt herefter proppes ikke med Heparinog evt. heparin
Fjernelse af gripper og propning af port:
- En gripper kan normalt ligge i 5 dage/ 120 timer.
- Inden fjernelse skylles PACen med 2 x 10 ml isotonisk NaCl og proppes med 2 ml Heparin à 100 IE (med 10 ml sprøjte), hvis PAC er anlagt før 1 febr. 2016. PAC anlagt herefter proppes ikke med Heparin
- Efter fjernelse påsættes sterilt plaster pga. evt. blødning fra indstiksstedet.
- Dato og klokkeslet for fjernelse af gripper dokumenteres som sep. LDA i vurderingsskemaet i.v. pleje i SP
- PACen skylles mindst hver 6. uge, også når den ikke bruges i øvrigt.
Infektioner af PAC:
Langvarig brug af katetre kan medføre infektioner og hyppigheden varierer i forskellige studier fra 3-60%. Total implanterbare katetre (ex. PAC) er forbundet med den laveste hyppighed af kateterrelaterede bakteriæmi/sepsis, dog afhængig af anvendelse samt patientens diagnose.
Der findes 3 typer af infektioner;
- exit-site infektioner
- tunnel- og lommeinfektioner
- kateterrelaterede bakteriæmi/sepsis
Exit-site infektioner viser sig som rødme og ømhed omkring katetrets udgang i huden og evt. pussekretion. Tunnel- og lommeinfektioner viser sig ved rødme, varme, ødem og evt. pusdannelse i den subkutane tunnel eller lomme. Ved immunsupprimerede/neutropene patienter kan disse symptomer være fraværende, og feber kan være det eneste symptom.
Sanering af infektionsfokus med fjernelse af katetret vil være den optimale behandling, men dette afhænger i høj grad af den kliniske situation. I vurderingen indgår patientens behandlingsforløb, varighed af behov for intravenøs afdgang, patientens alder og grundmorbus samt infektions- og bakterietype. Beslutningen kan med fordel være en multidisciplinær opgave med indragelse af behandlingsansvarlig læge, mikrobiolog og PAC-anlægger/anæstesilæge.
Derudover kan der forekomme typiske, men sjældne komplikationer, såsom displacering, afklemning og kateterruptur/defekt.
Hvis en PAC er inficeret (rødme, varme, hævelse, smerte, pus fra PAC eller omkring) eller nekrotisk skal den tilses af en læge inden anvendelse.

Anvendelse af PAC ved billeddiagnostiske undersøgelser
Henvisning til en billeddiagnostisk undersøgelse
På henvisningsrekvisitionen skal være påført, at patienten har en powerport. 
Planlægning i Billeddiagnostisk Afdeling (BDA)
Patienten forsøges planlagt en dag, hvor der er kompetent personale tilstede.
Hvis der mod al forventning ikke er kompetent personale tilstede, sendes patienten, efter aftale, til onkologisk ambulatorium. Personalet vil her anlægge en power gripper og patienten går tilbage til det relevante afsnit og kan injiceres og undersøges efter gældende instrukser i BDA.
Ambulatoriet kontaktes på nr. 7313
Definitioner:
Billeddiagnostiske undersøgelser: Hermed menes alle undersøgelser, hvor der skal gives en eller anden form for injektion med medicin, sporstof eller kontraststof.
Kompetent personale: Radiograf, Sygeplejerske eller bioanalytiker, som har de rette forudsætninger for anlæggelse af gripper.

Fjernelse af PAC
En PAC kan ligge i flere år, så længe den virker.
- PAC-fjernelse bestilles via best/ord i SP jf. Rekvisition af temporære og permanente centralvenøse katetre 
- pt præbookes til ambulant besøg til datoen for indgrebet 
- PAC bør tidligst fjernes 3 uger efter sidste kemoterapi pga. risiko for komplikationer (infektion, blødning).
- Ved planlagte fjernelser, f. ex efter afsluttet kemoterapi, tages kun blodprøver, hvis patienten er i AK-behandling eller der er mistanke om koagulationsforstyrrelser. jf. Antitrombotisk behandling dosering ved invasive procedure
- Der skal i journalen (SP) foreligge indikation og beskrivelse af patientens fysiske status.
Præoperativt
- Patienten møder fastende i ambulatoriet 0862 kl. 7.30 tirsdag (må drikke vand indtil kl. 6.00) og kl 9.30 fredag (må drikke vand til kl 8.00). jf. Faste i forbindelse med anæstesi
Postoperativt
- Efter fjernelsen observeres indstiksstedet for blødning. Cirka en time efter fjernelse når patienten er stabil og cicatricen er uden tegn på gennemsivning eller komplikationer kan patienten forlade ambulatoriet.
- Forbindingen kan fjernes efter 24 timer
- Suturfjernelse 14 dage efter hos egen læge eller i ambulatoriet.
- Inden patienten forlade ambulatoriet, sikres det, at patienten har en ambulant tid.

Ansvar og organisering
Se under det enkelte punkt.

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Generelle hygiejniske retningslinier
Rekvisition af temporære og permanente centralvenøse katetre 
Dansk Selskab for Thrombose og Hæmostase
https://hygiejne.ssi.dk/retningslinjer/nir

Bilag