Enuresis nocturna (Natinkontinens) hos børn og unge - 5- 17 år

Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag

Definitioner
Natlig urininkontinens = enuresis nocturna er en tilstand med ufrivillig og intermitterende vandladning eller lækage af urin om natten. 
Tilstanden karakteriseres som:
- primær natlig inkontinens = aldrig været renlig eller 
- sekundær inkontinens = fuldstændig renlig i 6 måneder forud for inkontinens.
De 2 former adskiller sig patofysiologisk ikke væsentligt fra hinanden, men ved sekundær enuresis, bør man være opmærksom på sygdomme, der kan føre til enuresis, fx DM1, UVI og nyresygdomme.
Inkontinens hos børn inddeles generelt i urininkontinens (inkontinens kun om dagen), enuresis nocturna (inkontinens kun om natten) og blandet inkontinens (dvs. både dag og nat).
Natlig polyuri = Urinvolumen på våde nætter > 130 % EBV

Formål
At understøtte ensartet identificering og udredning af årsager til enuresis nocturna hos børn og unge fra 5-17 år og vejledning af familierne i håndtering af det aktuelle problem.

Målgrupper og anvendelsesområde
Sundhedspersonale i Børne- og unge afdelingen, Nordsjællands Hospital, der er involveret i udredning og vejledning i inkontinens hos børn og unge fra 5-17 år.

Fremgangsmåde

Grundig vandladningsanamnese:
- familiær disposition til nyrelidelse / enuresis
- tidligere urinvejsinfektion - se Urinvejsinfektion hos børn og unge
- vandladningssymptomer: inkontinens, urge og squatting eller tømningsbesvær. Anamneseskema (se bilag 1) skal udfyldes af forældre, da barnet har svært ved at redegøre for symptomer før 7-års alderen
- hvordan indretter barnet og familien sig i fht. problemet og i fht. kammerater?
- Er der problemer med socialadfærd/ADHD?
- afføringsmønster og tendens til obstipation vurderes ud fra Bristol skala og Rome IV kriterier
Funktionel obstipation (Rome IV kriterier):
2 eller flere af følgende kriterier skal være opfyldt hos et barn med udviklingstrin på
mindst 4 år. Kriterierne skal være opfyldt i mindst en måned før diagnose.
- to eller færre afføringer pr. uge
- anamnese med ekstrem voluntær tilbageholdelse af afføring
- anamnese med smertefulde eller hårde afføringer
- anamnese med afgang af større mængder afføring 
- mindst 1 episode med fækal inkontinens per uge
- tilstedeværelse af større fækal udfyldning i rektum (UL: rektal diameter > 3 cm)

Væske- og vandladningsskema (VVS)
- Skema over væskeindtag og vandladning (væske- og vandladningsskema) føres i 7-14 dage, hvor der de første 2-3 døgn anføres: 
- total væskeindtagelse, fordeling i løbet af dagen, 
- antal vandladninger pr. dag, volumen af de enkelte vandladninger, 
- samlede døgnurinvolumen samt hyppighed og tidspunkter for eventuelle ”uheld”. 
- Natlige urin mængder beregnes ved at lægge vægt af natble med urin fratrukket bleens tørvægt og morgenurin volumen, sammen. 
- Registreringen fortsættes i yderligere 4-10 dage med angivelse af total væskeindtag i løbet af døgnet og måling af urinproduktion om natten.
- Beregning af blærevolumen: 
- EBV (Estimated Bladder Volumen) = barnets alder i år x 30 + 30 ml. Formlen gælder fra 4 til 12 år, hvorefter EBV er 390 ml.
- Natlig polyuri = Urinvolumen på våde nætter > 130 % EBV
- MMV (Max. Voided Volume): største volumen af en vandladning i løbet af 24 timers registrering (morgenurin undtaget): lille: <65% af EBV og stor: >150% af EBV
Det veludfyldte væske- og vandladningsskema er essentielt for at finde baggrunden for barnets enuresis og iværksætte de eksakte behandlingstiltag!
Motivation hos barnet og parathed hos forældre er forudsætningen for vellykket behandling. Aktiv indsats kan afkorte symptomer på enuresis.

Undersøgelser:
- Klinisk objektiv undersøgelse, specielt fokus på de anatomiske forhold ved:
- genitalia externa, (obs. labiasynaki hos piger, hypospadi og phimosis hos drenge), 
- columna (spina bifida), 
- Transabdominal UL el. expl. rectalis ved mistanke om obstipation.
- MSU til stiks og D+R (hvis ikke foretaget af e.l.).
- Vurdering af VVS og blevejningsresultater ud fra registrering
Hverken UL af nyrer og urinveje eller flowundersøgelse er indicerede
Behandling af enuresis: se flowchart
- Minirin: Natlig polyuri og normal EBV
- Ringeapparat: Normal natlig vandladning og reduceret EBV
- Kombination: Natlig polyuri og reduceret EBV
Har barnet symptomer på inkontinens, behandles barnet i nedennævnte rækkefølge:
- Akut UVI skal man behandle antibiotisk: se Urinvejsinfektion hos børn og unge
- Afføringsinkontinens: se Obstipation og fækalinkontinens hos børn og unge
- Daginkontinens: se Urininkontinens hos børn og unge fra 5 til og med 17 år
- Enuresis nocturna: som ovenfor
Andre årsager til urininkontinens/enuresis omfatter:
- Urinvejsinfektion
- Obstipation
- Uhensigtsmæssige toiletvaner
- Strukturelle anomalier, vesico-vaginal refluks, labiaagglutination
- Sygdomme i centralnervesystemet
Betydende comorbiditet:
- ADHD
- Mentalretardering

Behandlingsprincipper - vejledning til familien

Tålmodighed og tid er nødvendige elementer.
- Alderssvarende væskeindtag fordelt jævnt over dagen, med størst væskeindtag, dvs. ca. 2/3, før kl. 16;
- Undgå sukkerholdige drikkevarer op til nattetimerne;
- Fuldstændig blæretømning, give sig god tid og slappe af under vandladningen (evt. støtte under benene med skammel); 
- Tisse af før sengetid, gentages evt. ca. 1,5 time senere;
- Skabe mulighed for, at barnet selv kan klare at stå op for at tisse om natten (adgang til toilettet i forhold til soveværelset, belysning, køjeseng osv.)
- Information om den givne behandling: ringeapparat eller Minirin
- Opfølgning hver 2.-3. måned ambulant hos kontinens-sygeplejerske

Ansvar og organisering
Afsnitsledelser i børne- og ungeafdelingen er ansvarlige for at implementere vejledningen og hvor relevant for at konkretisere denne vejledning lokalt.

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
- Bachmann C.J., Heilenkötter, Janhsen E. et.al: Long-term effects of a urotherapy training in children with functional urinary incontinence: a 2-year follow-up. Scan J Urol. 2008; 42: 337-343
- Ellswoth P., Caldmone A.: Pediatric voiding dysfunction: Current Evaluation and management. Urologic Nursing, 2008; 28; 4: 249-258
- Gladh G., Elgh M., Mattsson S.: Quality of life in neurologically healthy children with urinary incontinence. Acta Paediatrica, 2006; 95: 1648-1652
- Hansen A: Vandladningssymptomer om dagen hos børn: Månedskr Prakt Lægegern; Apr.1996, 74: 477-480.
- København: Munksgaard J Pædiatr. 2012 Jun;171 (6):971-83
- Vande Walle J, Rittig S, Eggert P, Marschall-Kehrel D, Tekgul S; American Academy of pediatrics, European Society for Pediatric Nephrology; International Children's Continence Society. Practical consensus guidelines for the management of enuresis. Eur J Peadiatr. 2012 Jun;171(6):971-83
- Austin PE, Bauer SB, Bower W, Chase J, Franco I, Hoebeke P, Rittig S, Walle JV, von Gontard A, Wright A, Yang SS, Nevèus T. The Standardization of Terminology of Lower Urinary Tract Function in Children and Adolescents: Update Report from the Stadardization Committee of the International Children's Continence Society. J Urol. 2014 Feb 4.pii: S0022-5347 (14)00245-6.
- Bauer S.B., Nijman R.J.M., Drzewiecki B.A., Sillen U., Heobke P.: International Children’s Continence Society Standarization Report on Urodynamic Studies of the lower Urinary Tract in Children. Neurourology and Urodynamics 2015, 34: 640-647 
- Neveus T.:Pathogenesis of enuresis: Towards a new understanding. International Journal of Urology (2017) 24, 174--182

Bilag
Flowchart 
Godkendt af Overlæge Malgorzata Barbara Wason 26.09.2019
Bilag 1: Anamneseskema - Spørgsmål til børn og unge med vandladningsproblemer og/eller urinvejsinfektioner