Downs syndrom: udredning og ambulant opfølgning Formål Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Bilag Formål Formålet er at give optimal ambulant udredning og opfølgning til børn/unge med Downs syndrom. Målgrupper og anvendelsesområde Børne- og unge afdelingens læger og sygeplejersker. Definitioner Downs syndrom er den hyppigste kromosom anomali blandt levendefødte børn. Det er den enkeltstående hyppigste årsag til mental retardering. Børn/unge med Downs syndrom har en øget komorbiditet i flere organsystemer og ambulant opfølgning er derfor afgørende, da ikke alle tilstande kan påvises ved fødslen. Diagnosen stilles ved kromosomundersøgelse, hvor der kan påvises ekstra kromosom 21 materiale. En af de karakteristiske cytogenetiske afvigelser skal være til stede: Trisomi 21 Udgør 95 % af tilfælde. Alle celler har en ekstra kopi af kromosom 21. Defekt meiose i ægget før befrugtningen er årsag til 95%, mens defekt meiose i spermie er årsag til 5%. Translokation af den lange arm på kromosom 21 Udgør 3-4 % af tilfælde. Skyldes translokation af den lange arm fra et ekstra kromosom 21. Disse personer har symptomer og tegn på Downs syndrom, selvom de kun har 46 kromosomer. Mosaik-mønster med trisomi 21 Udgør 1-2% af tilfælde. Celledelingsdefekten sker under mitosen efter befrugtningen og forårsager, at nogle celler har normal karyotype, mens andre har en ekstra kopi af kromosom 21. Sværhedsgraden afhænger af forholdet mellem normale og abnorme celler Downs syndrom optræder i ca. 1 af 700 - 800 graviditeter. Der fødes omtrent 20 - 30 børn med Downs syndrom årligt, der er tale om en halvering sammenlignet med forekomsten før nuværende prænatale diagnostik blev indført. Fremgangsmåde Undersøgelsesprogram: Primær udredning består af: Blodprøvetagning: Kromosomanalyser analyseres på Kromosomlaboratoriet på Rigshospitalet. Laboratoriet skal kontaktes telefonisk, før afsendelse af prøve, mhp. analyse tidspunkt og tidspunkt for forventet svar. Kromosomanalyse består af to modaliteter og begge prøver tages altid. - Kromosomanalyse: Traditionel analysemetode, hvor der i mikroskop ses på alle kromosomer (G-båndfarvede). Kromosomanalysen udføres på dyrkede celler og kan vise fejl i antallet for alle kromosomers vedkommende. Der ses også på, om de enkelte kromosomer har normal størrelse og struktur. Da cellerne ved denne metode skal dyrkes frem er svartiden mindst en uge. - Kromosom-PCR En hurtig analyse som undersøger for antallet af kromosomerne:13, 18, 21, X og Y. Det er disse kromosomer, som hyppigst indgår i kromosomfejl hos fostre. God tidlig kontakt til sundhedsplejerske, egen læge og kommune anbefales. I forbindelse med diagnosetidspunkt skal patienten ekkokardiograferes for at opspore strukturel hjertesygdom og henvises til vurdering hos øjenlæge, øre-, næse- halslæge og børnefysioterapeut. Desuden henvisning til diætist ved diagnosetidspunktet til optimering af kost da mange af patienterne vil have trivselsproblemer. Ambulant kontrol hver 2. måned første leveår skal bl.a. vurdere trivsel og psykomotorisk udvikling (se vedhæftede særlige vækstkurver for børn med Downs syndrom). Efter første leveår anbefales klinisk undersøgelse en gang årligt inklusiv: Årlig kontrol af thyroideatal, hæmatologi med rødt og hvidt blodbillede, cøliakiantistoffer og senere fasteblodsukker og HbA1c. Ved autistiske træk konfereres med eller henvises til Børnepsykiatrisk afdeling. Afsluttende kontrol: Når patienten er 18 år gammel afsluttes til praktiserende læge. Såfremt der er komorbiditet skal patienten henvises til opfølgning i relevant ambulant regi. Komorbiditet: Følgende række af sygdomme og tilstande er associeret med Downs syndrom: Medfødte strukturel hjertesygdom ses hos 40-50 %: Atrioventrikelseptum-defekt (AVSD, AV-commune) (45%) Ventrikelseptum-defekt (35%) Isoleret ostium secundum atrieseptum-defekt (8%) Persisterende ductus arteriosus (PDA)(7%) Fallots tetralogi (4%) Unge og yngre voksne uden kendt medfødt hjertesygdom kan udvikle mitralprolaps (46%) og aortainsufficiens (17%) hvorfor der skal haves in mente ved alle ambulante kontroller. Vækst: Der ses oftest lille højde (som regel under -2 SD). Børnene bør følges med vækstmålinger på Down-specifik vækstkurve (se Bilag 3-6). Herved kan evt. hypotyroidisme, malabsorbtionstilstand eller overvægt opdages. Gastrointestinale misdannelser: Duodenalatresi Tracheoøsofageal fistel Mb. Hirschsprung Anus imperforatus Hernier Malabsorptionstilstande Ved mavetarmsymptomer og dårlig trivsel bestilles cøliakiantistoffer. Hørelse: Der kan ses nedsat hørelse, både neuralt og mekanisk betinget. Skyldes oftest serøs otit eller misdannelser i mellemøret. Børnene skal følges ved ØNH-læge og hørescreening gentages regelmæssig igennem hele barndommen. Børn med DS har derudover stor risiko for at udvikle obstruktiv søvn apnø, der skal derfor spørges til snorken og apnøer. Syn: Ca. 50% af Downs syndrom børn udvikler refraktionsanomalier mellem 3 og 5 års alder. Alle børn skal følges med synsundersøgelse en gang årligt. Der er en øget forekomst af katarakt og grå stær. Hæmatologi: Hæmatologiske sygdomme er hyppige hos børn med Downs syndrom, idet 65% af nyfødte med Downs syndrom har polycytæmi og 1-1,5% udvikler leukæmi. Ortopædkirurgiske problemstillinger: Kun lejlighedsvis henvisning til ortopædkirurg ved fodproblemer eller scoliose. Røntgen af halscolumna obs. atlanto-axial instabilitet gøres ved symptomer fra nakke, ændret gang eller hyperrefleksi i UE samt forud for generel anæstesi eller ved sport som ridning eller trampolinspring på konkurrenceplan. Andet: Hepatitis B vaccination anbefales af Sundhedsstyrelsen og bør ske hurtigst muligt efter fødslen, kan foretages hos egen læge og der kan søges klausuleret tilskud. Fertilitet: 15-30% af kvinder med DS er fertile og prævention bør derfor overvejes når disse patienter når pubertet. Kliniske karakteristika Følgende kan observeres: Hoved-/ansigtstræk Lille hoved (brachycephali), affladet ansigt og pande, flad næseryg, kort og bred nakke, ekstra hudfold i nakken, små ører med anomalier i folderne. Øjne Skrå øjenspalter, "Brushfield spots" (lyse pletter i koncentriske ringe perifert på iris), mediale epikantale folder, refraktionsanomalier (35-76%), strabismus (27-57%), nystagmus (20%). Mund/kæbe Stor tunge, der kan give spise- og taleproblemer, kan være fissureret (20%) eller geografisk (11%), hypoplasi af maxillen, forsinket tandfrembrud. Ekstremiteter Brede og korte hænder, fødder, fingre og tæerk klinodaktyli (krum lillefinger) pga. dysplasi af femte mellemste phalanx, atlanto-occipital instabilitet, pes planus, metatarsus primus varus, (spredfod med defekt i mellemfodsknoglerne og varisering af storetå). Hud Tør hud og atopisk dermatit (almindelig hos ældre børn), palmoplantar hyperkeratose (41%), seboroisk eksem (31%), marmoreret hud (13%), acrocyanose. Andet Hypotoni hos nyfødte med reduceret respons på normale stimuli. Hypotyreose er meget almindelig, og forekomsten stiger med alderen. Prominerende abdomen. Små genitalia, hypospadi, kryptorkisme. Prænatal udredning: Hos nogle fostre er der mistanke om syndromet ved den prænatale risikovurdering, som tilbydes samtlige gravide i 9.-13. graviditetsuge, og der kan gøres moderkagebiopsi eller fostervandsundersøgelse Hos andre stilles diagnosen først hos det nyfødte barn, hvor der tages blodprøve efter klinisk mistanke. Den prænatale risikovurdering foretages ud fra en blodprøve fra moderen i første trimester hvor PAPP-A samt βhCG analyseres (Double test) og sammenholdes med fosterets nakkefold visualiseret ved ultralyd. Aktuelt tilbydes der i Danmark yderligere undersøgelser for Downs syndrom ved en risiko over 1/250 for at føde et barn med tilstanden. Ved anvendelse af Doubletesten alene identificeres ca. 70 - 75 % af alle tilfælde med Downs syndrom, men samtidig får ca. 5% af alle de undersøgte gravide et falskt positivt svar. Ved at kombinere Doubletesten med en nakkefoldsscanning identificeres ca. 90 % af alle tilfælde med Downs syndrom ved samme falsk positiv rate. Doubletesten, evt. i kombination med nakkefoldsscanning, kan kombineres med en Tripletest, som foretages i andet trimester og inkluderer AFP, hCG og ukonjugeret østriol. Herved opnås færre falsk positiv svar. Triplemarkør-screeningen kan bestemme risikoen for både Downs syndrom samt neuralrørsdefekt, bugvægsdefekter og Trisomi 18. For både Double- og Tripletest gælder, at risikoberegningen er afhængig af en rigtig bestemmelse af gestationsalder. Risikoen for Downs syndrom beregnes ved at kombinere analyseresultaterne med moderens og fostrets alder. Risikoen for Downs syndrom stiger med den gravides alder. Diagnosekode: DQ900 Downs syndrom, trisomi 21, meiotisk nondisjunction DQ901 Downs syndrom, trisomi 21, mitotisk nondisjunktion DQ902 Downs syndrom, trisomi 21, translokation DQ909, Downs syndrom, Trisomi 21, UNS Ansvar og organisering Neuroteam og neonatologi team Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Brøndum-Nielsen K. Trisomi 21, den første kromosomafvigelse hos mennesket, blev opdaget for 50 år siden. Ugeskr Læger 2009; 171. Landsforeningen Downs syndrom: http://www.down.dk Kennedy Centeret: http://www.kennedy.dk/default.aspx?id=133 http://www.sundhed.dk Neurofolder findes på DNPS hjemmeside Vækstkurve Down dreng 0-2 år.pdfVækstkurve Down pige 0-20 år.pdfVækstkurve Down dreng 0-20 år.pdfVækstkurve Down pige 0-20 år.pdf Bilag