Retningslinjer for regulering af antitrombotisk behandling ved elektive invasive procedurer 
Antitrombotiske midler
Generelt
Neuraksial blokade*
Warfarin (Marevan®), >2,5 mg dgl.
Kontrollér INR 4-7 dage præoperativt. Der stiles efter INR <2,0 ved 3 dages pause; dog længere pause hvis INR er over terapeutisk niveau. INR på operationsdagen:
>2,9: Operationen udsættes.
1,5-2,9: Indgreb, hvor der ikke er høj blødningsrisiko, kan udføres. Giv FFP ved påfaldende blødning.
<1,5: Alle indgreb kan udføres.
Warfarin genoptages i patientens sædvanlige dosis om aftenen på operationsdagen. Giv LMH i profylaksedosis eller som overlappende behandling (se nedenfor).
Præoperativ INR skal være <1,5
Warfarin (Marevan® ), <2,5 mg dgl.
eller
Phenprocoumon
(Marcoumar®)
Kontrollér INR 10-14 dage præoperativt. Der stiles efter INR <2,0
ENTEN ved 5-7 dages pause; hvor der gives overlappende LMH i pausen, ELLER ved neutralisering af VKA-effekten under fortsat VKA-behandling med tabl. Menadion 5-10 mg givet 36 timer præoperativt.
INR på operationsdagen: Se forholdsregler ovenfor. Giv LMH i profylaksedosis eller som overlappende behandling (se nedenfor).
Præoperativ INR skal være <1,5
Dalteparin (Fragmin®)
Enoxaparin (Klexane®)
Tinzaparin (Innohep®)
Kirurgi kan udføres umiddelbart efter sc injektion af lav profylaksedosis (2.000-3.500 IE), 12 timer efter høj profylaksedosis (4.000-5.000 IE) og 20-24 timer efter terapeutisk dosering (150-240 IE/kg/døgn). Ved overlappende LMH til højrisikopatienter under VKA-pause gives terapeutisk dosis af LMH, gerne fordelt på 2 daglige injektioner. 24 timer præoperativt gives ½ terapeutisk dosis. Hvis der ikke er betydende blødning, gives høj profylaksedosis 6-12 timer postoperativt. Døgnet efter operationen gives ½ terapeutisk dosis. De følgende døgn gives fuld terapeutisk dosis, indtil INR har været i terapeutisk niveau i mindst 2 dage.
Neuraksial blokade kan anlægges umiddelbart efter sc injektion af lav profylaksedosis, 12 timer efter høj profylaksedosis og 24 timer efter terapeutisk dosering.
Acetylsalicylsyre
3 dages pause forud for større operationer hos patienter med normalt trombocyttal. 7 dages pause ved trombocyttal <150 mia/l. Ingen pause ved særlig høj tromboserisiko (fx nyligt akut koronart syndrom, stroke eller TCI).
Ingen særlige forholdsregler.
Clopidogrel (Plavix®)
5 dages pause forud for invasive procedurer hos patienter med normalt trombocyttal.
7 dages pause ved trombocyttal <150 mia/l.
7 dages pause.
Dipyridamol (Persantin®)
Medfører ikke øget per-/postoperativ blødning.
Ingen særlige forholdsregler.