Dexmedetomidin (Dexdor) på intensivafsnit 0531/0532 og intermediærafsnit 0633, NOH Hillerød Formål Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Bilag Formål Beskrive indikationer for og praktisk anvendelse af Dexmedetomidin (Dexdor) til let-moderat sedation. Målgrupper og anvendelsesområde - Vejledningen henvender sig til læger og sygeplejersker ansat på intensivafsnit 0531/0532 (ITA) og intermediærafsnit 0633 (IMA), NOH Hillerød. - Vejledningen er gældende for voksne patienter indlagt på ITA og IMA. Definitioner RASS: Richmond Agitation Sedation Scale - se bilag 2. Child-Pugh Score: Scoringssystem der benyttes ved nedsat leverfunktion til prognosevurdering, graduering af leverpåvirkning samt justering af dosis for leveromsatte lægemidler - se bilag 3. Fremgangsmåde Baggrund Dexmedetomidin er en alfa2-agonist med bl.a. sedativ og analgetisk virkning Den nuværende evidens tyder på at Dexmedetomidin sammenlignet med andre sedativa (propofol, midazolam og opioider) giver en beskeden reduktion i varigheden af mekanisk ventilation og intensiv indlæggelse samt en lavere risiko for udvikling af intensivt delirium. Der findes ingen evidens for, at Dexmedetomidin reducerer mortaliteten sammenlignet med andre sedativa. Ved hyperaktivt delirium synes Dexmedetomidin med fordel at kunne benyttes som ”escape” hos spontant ventilerende patienter refraktær for behandling med Haloperidol. Et nyere publiceret studie tyder på reduceret varighed af delirium og tid til ekstubation ved brug af Dexmedetomidin som tillæg til standard behandling sammenlignet med standardbehandling alene hos agiterede delirøse intuberede patienter. Begge studier er dog små med begrænsninger med hensyn til endelig konklusion. Anvendelsen af Dexmedetomiding vurderes sikker om end der ses en øget risiko for bradycardi på 6% og for hypotension på 4% I en nypubliceret guideline fra Intentive Care Medicine foreslås anvendelse af Dexmedetomidin frem for andre sedativa til respiratorbehandlede, voksne intensivpatienter, idet fordele (specielt delirreduktion) dog må afvejes mod risikoen for bivirkninger. Ved svære akutte alkoholabstinenstilstande anbefales Dexmedetomidin ikke anvendt som primær behandling eller rutinemæssigt som adjuverende behandling. Der findes ingen randomiserede undersøgelser, som viser, at Dexmedetomidin forebygger udvikling af alvorlige abstinenstilstande som abstinenskramper eller delirium tremens. Evidensen vedrørende anvendelse af Dexmedetomidin som adjuverende behandling af abstinenser/ abstinensudløst delirium udløst af illegale stoffer herunder GHB er yderst sparsom (enkelte cases) og anbefales ikke rutinemæssigt. For yderligere information omkring evidensen for anvendelse af Dexmedetomidin henvises til UpToDate og Intensive Care Medicine’s rapid practice guideline omkring anvendelse af Dexmedetomidin Virkning Dexmedetomidin er en høj-selektiv alfa2-receptor agonist Dexmedetomidin virker via dosisrelateret hæmning af den neurale aktivitet i hjernestammen (locus ceruleus) samt reduktion af noradrenalin frigørelse i CNS og perifert (sympatolyse). Sedation: Dosisafhængig sedativ effekt. Kan fremkalde let-moderat søvn (RASS 0 til -3 – se bilag 1 med RASS skala). Det er ikke muligt at fremkalde dyb søvn med Dexmedetomedin alene. Der er additiv effekt af andre sedativa/hypnotika. Søvnen karakteriseres ved bevaret muskeltonus og respiration, spontane og provokerede bevægelser og opvågning ved ekstern stimulation. Når vækket vil patienten typisk være kooperable og i stand til at kommunikere/efterkomme simple opfordringer. Søvn udløst af Dexmedetomidin medfører en mindre påvirkning af den dybe søvnfase i forhold til andre sedativa og menes derfor at give en mere naturlig søvnkvalitet end Propofol og Midazolam Analgesi: Dosisafhængig-, moderat analgetisk effekt. Der er additiv analgetisk effekt ved kombination med opioid. Respiratorisk: Dexmedetomidin virker i modsætning til Propofol, benzodiazepiner og opioider ikke/minimalt respirationsdeprimerende. Kardiovaskulært: Dosisafhængig effekt: Lav plasmakoncentration kan medføre bradykardi og hypotension (central sympatolyse). Høj koncentration kan medføre perifer vasokonstriktion med hypertension og yderligere bradycardi. Respiratorisk: Respiratorisk depression forekommer sjældent (additiv effekt ved samtidig indgift af sedativa, hypnotika). Koronart blood flow: Dosisafhængig koronar vasokonstriktion. Cerebralt blood flow: Dosisrelateret reduktion i cerebralt blod flow samt cerebral metabolisme. Farmakokinetik Bifasisk elimination med plasmahalveringstid på ca. 6 minutter initialt og 1-4 timer i slutfasen. Metaboliseres i leveren til inaktive metabolitter, som udskilles renalt. < 1% udskilles uomdannet i nyrerne (17). Indikation Det er intensivafsnit 0531/0532 og intermediærafsnit 0633’s politik at patienterne så vidt muligt er vågne, kooperable og uden unødige gener. Dette søges primært opnået ved målrettet behandling af reversible årsager til stress/angst/ubehag/smerte herunder optimering af smertebehandling, respiratorindstillinger m.v. (se i øvrigt Sedationsstrategi DASAIM 2020). Hvis anvendelse af sedativa er nødvendig søges disse begrænset mest muligt i dosis og varighed. Førstevalgs sedativum på intensivafsnit 0531/0532 er Propofol. Nedenfor beskrives indikationer, hvor Dexmedetomidin kan overvejes. Dexmedetomedin anvendes overvejende som monoterapi. På intensivafsnit 0531/0532 kan Dexmedetomidin anvendes som adjuverende behandling til Propofol/Midazolam og/eller opioider, som i så fald dosisreduceres (se ”dosering af Dexmedetomidin”). Dexmedetomidin kan anvendes på følgende indikationer på ITA: Sedation: Behov for sedationsniveau RASS 0 til minus 3 mhp. - Accept af NIV-maske hos urolig/ukomfortabel patient. - Som ”bro” til ekstubation hos patienter, hvor agitation vanskeliggør wake-up call i ekstubationsøjemed. - Kan i særlige tilfælde anvendes som alternativ til Propofol/Midazolam eller som adjuverende behandling hos intuberede patienter mhp. tubetolerance efter individuel lægelig vurdering. Dexmedetomidin kan anvendes på følgende indikationer på ITA og IMA: Organisk delirium: Organisk delirium/akut konfusion hos indlagte patienter - Som adjuverende 2. trinsbehandling ved hyperaktivt delirium hvor vanlige 1. valgs antipsykotika (Haloperidol/Zyprexa) i max. dosering alene ikke har haft tilstrækkelig effekt. Behandlingsmålet er en rolig, kooperabel patient, som er i stand til at modtage pleje og behandling. - Som søvnfremmende sedativum (2-5 dage) hos delirøse patienter, hvor afdelingens øvrige farmakologiske/non-farmakologiske muligheder er udtømte, eller effekt af iværksat behandling afventes. Ved delirøse abstinenstilstande på baggrund af alkoholabstinenser eller abstinenser efter ophør med indtag af illegale stoffer herunder GHB behandles anvendes Dexmedetomidin ikke rutinemæssigt, men kan efter konkret, individuel lægelig vurdering forsøges som adjuverende behandling. Kontraindikationer Akutte cerebrovaskulære tilstande. Ubehandlet hypotension. AV-blok grad II eller III, med mindre pacemaker behandlet. Overfølsomhed for Dexmedetomidin eller overfor hjælpestoffer. Gravide og ammende Forsigtighed og hensyn hos særlige patientgrupper Ældre patienter: Normalt kræves ingen dosisjustering. Nedsat nyrefunktion: Der kræves ingen dosisjustering. Nedsat leverfunktion: Dexmedetomidin metaboliseres i leveren og skal anvendes med forsigtighed hos patienter med svært nedsat leverfunktion (Child Pugh B/C – se bilag 3), hvor reduceret vedligeholdelsesdosis overvejes. Bradykardi inkl. habituel lav hvilepuls (< 60): Der skal udvises særlig forsigtighed ved administration af Dexmedetomidin til patienter med eksisterende bradykardi herunder patienter i betablokkerbehandling, da denne kan forstærkes. Der er rapporteret tilfælde med forbigående sinusarrest. Bradykardi er normalt ikke behandlingskrævende, men responderer almindeligvis på antikolinerg behandling (Atropin, Robinul) eller dosisreduktion, hvor det er påkrævet. Hypotension: Dexmedetomidin kan accentuere blodtryksfald via perifer sympaticus-hæmning. Særlig forsigtighed bør udvises hos patienter i antihypertensiv (betablokker) behandling, ældre diabetikere og hypovolæme patienter. Hypotension er normalt ikke behandlingskrævende, men dosisreduktion, væskeindgift og/eller vasopressorbehandling bør overvejes. Alvorlige cerebrovaskulære sygdomme: Dexmedetomidin kan nedsætte den cerebrale blodgennemstrømning, og dette skal tages i betragtning ved valg af behandling. Patienterne bør observeres særligt tæt. Ved tegn på cerebral iskæmi skal dosisreduktion eller seponering overvejes. Iskæmisk hjertesygdom/AKS: Særlig tæt monitorering og forsigtighed bør udvises, da Dexmedetomidin kan udløse koronar vasokonstriktion/iskæmi. Ved tegn på myokardieiskæmi skal dosisreduktion eller seponering overvejes. Patienter med nedsat perifer autonom reaktivitet fx rygmarvsskadede er særligt udsatte for blodtryksfald, hvorfor forsigtighed bør udvises. Graviditet og amning: Dyrestudier har vist reproduktionstoxicitet, men betydningen hos mennesker kendes ikke. Udskilles i modermælk. Bør ikke anvendes til gravide og ammende. Malign hypertermi/vedvarende uforklarlig feber: Det er uvist, om Dexmedetomidin er sikkert at anvende ved malignt hypertermi-sensitive personer, hvorfor det frarådes. Behandling seponeres i tilfælde af en vedvarende uforklarlig feber. Erfaring savnes vedrørende brug > 14 dage. Anbefales ikke anvendt til langvarig sedation pga. risiko for rebound effekt/abstinenser (agitation, takykardi, hypertension). Bivirkninger Meget almindelige (>10%): Bradykardi, hypotension (lav dosering), hypertension (høj dosering). Almindelige (1-10%): Temperaturstigning, abstinenser, agitation, hyperglykæmi, hypoglykæmi, takykardi, myokardieiskæmi, respirationsdepression, kvalme, opkastning, mundtørhed. Ikke almindelige (0,1-1%): AV-blok (grad 1), hjertestop, hjerteinsufficiens, dyspnø, acidose, hallucinationer. Fremgangsmåde - ift. blanding Generelt Blandes til infusionsopløsning jf. nedenstående blandingsvejledning. Må ikke gives ufortyndet. Gives som kontinuerlig infusion. Bolusdosis anvendes ikke! Kan gives i perifer vene. Kan seponeres uden udtrapning. Der ses sjældent abstinensudvikling, som dog bør overvejes ved agitation, hypertension og takykardi i relation til seponering. Infusionsopløsning Leveres som infusionskoncentrat (100 mikrogram/ml = 0,1 mg/ml) i ampuller med 2 ml og hætteglas med 4 ml og 10 ml. Fortyndes til infusionsblanding med koncentration 4 mikrogram/ml med isotonisk glukose eller natriumklorid jf. nedenstående blandingsvejledning. Blandingsvejledning (4 mikrogram/ml) ###TABEL_1### Holdbarhed Færdigblandet infusionsopløsning er holdbar i køleskab i 24 timer, men bør anvendes umiddelbart og infunderes over maks. 24 timer (infektionsrisiko). Forligelighed ved infusion Infusionsopløsningen kan via 3-vejshane parallel-infunderes med: Isotonisk NaCl, isotonisk glukose, Ringer, Propofol, Midazolam, Thiopental, Morfin, Fentanyl, Remifentanil, Sufentanil, Suxamethonium, Cisatracurium, Mivacurium, Rocuronium, Atropin, Dopamin, Noradrenalin, Dobutamin. Dexmedetomidin er ikke kompatibelt med Diazepam og Amphotericin B. Dosering af Dexmedetomidin Infusionsblandingen (4 mikrogram/ml) gives jf. doseringstabel, se bilag 2. Tallene i tabel angiver ml/time via infusionspumpe. Der afrundes til nærmeste hele tal. Sedation: - Initial infusionshastighed 0,7µg/kg/time (jf. doseringstabel bilag 3) - Infusionshastighed justeres herefter trinvis op/ned med intervaller på 0,2-0,3 µg/kg/time til dosishastighed 0,2-1,4 µg/kg/time mhp. at opnå ønsket sedationsniveau (RASS). - Der justeres med mindst 30 minutters interval. Det kan vare op til en time inden stabilt sedationsniveau opnås. Max-dosis må ikke overskrides. - Ved brug af Propofolinfusion reduceres denne fortløbende efter start på Dexmedetomidin med halvering efter 1. time, herefter udtrappes under Dexmedetomidin titrering med 50 % hver ½ time til seponering. - Dexmedetomidin reducerer behovet for opioider. Husk evt. dosisreduktion, hvis patienten er i behandling med kontinuerlig opioidinfusion! - Der kan evt. suppleres med vanlige indsovnings- eller sovemedicin (Zopiclone, Melatonin, Phenergan). Hyperaktivt delirium: - Initial infusionshastighed 0,7µg/kg/time (se doseringstabel bilag 3). - Infusionshastighed justeres herefter trinvis op/ned med intervaller på 0,2-0,3 µg/kg/time til dosishastighed 0,2-1,4 µg/kg/time til ønsket d sedationsniveau/patientkomfort. - Der justeres med mindst 30 minutters interval. Det kan vare op til en time inden stabilt sedationsniveau opnås. Max-dosis må ikke overskrides. - Der reduceres/slukkes i dagtid efter behov med sekundær øgning til natten i dosering, der tidligere har vist at være optimal for patienten. - Fortsat indikation/dosering skal vurderes dagligt ved stuegang. Dette gælder specielt hvis patienten er i vedligeholdelsesbehandling med psykofarmaka. Monitorering Under infusion skal der foretages kontinuerlig kardiel samt respiratorisk monitorering (EKG, respirationsfrekvens og SAT-måling). BT måles som minimum hvert 15. min. (evt. kontinuerligt) til ønsket RASS-niveau. Hyppigere ved start, dosisjustering eller anden klinisk indikation. Når ønsket sedationsniveau (RASS-score) er opnået og blodtrykket stabilt kan måles BT hver time. Længere målingsinterval skal sanktioneres af ITA/IMA læge. Ansvar og organisering Intensivlæge: Dokumentation af indikation i SP. Ordination af lægemiddel samt ønsket RASS-score. Intensivsygeplejeske: Blanding, administrering og observation. Intensivlæge kontaktes ved komplikationer. IMA-lægen: Dokumentation af indikation i SP. Ordination af lægemiddel samt ønsket sedationsniveau (udspecificeres evt. i form af RASS-score). IMA-sygeplejerske: Blanding, administrering og observation. Opstart og titrering sker i tæt samarbejde med IMA-læge. IMA-læge kontaktes ved mistanke om komplikationer. Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil VIP: Sedering af voksne patienter og behandling af patienter med smerter, angst, delir og abstinens på intensiv afdeling (NBV) Organisk delirium/akut konfusion hos indlagte patienter National rekkomandation: DASAIM sedationsstrategi 2020 Print:Sedationsstrategi_målrettet behandling af gener forbundet med kritisk sygdom_3. udgave 2020.pdf DASAIM sedationsstrategi, Bilag 2020 Print: Sedationsstrategi-Bilag.pdf Kildehenvisninger: - VL Scott-Warren. Dexmedetomidine: its use in intensive care medicine and anaesthesia. BJA Education 2016; 16 (7): 242-246 - Riker RR. Dexmedetomidine vs Midazolam for sedation of critically ill patients: A randomized trial (SEDCOM). JAMA 2009; 301 (5):489-98. - ###NAVN### S M. Dexmedetomidine vs. Midazolam or Propofol for sedation during prolonged mechanical ventilation (MIDEX/PRODEX). JAMA 2012; 307 (11):1151-1160. - Devlin JW. Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium,Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU. Crit Care Med 2018; 46 (9); 825-873 - Pereira JV. Dexmedetomidine versus Propofol sedation in reducing delirium among older adults in the ICU: A systematic review and meta-analysis. Eur J Anaesthesiol. 2020;37(2):121. - Shehabi Y. Early Sedation with Dexmedetomidine in Critically Ill Patients. (SPICE III). N Engl J Med. 2019;380(26):2506. Epub 2019 May 19. - Kawazoe Y. Effect of Dexmedetomidine on Mortality and Ventilator-Free Days in Patients Requiring Mechanical Ventilation With Sepsis: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2017;317(13):1321. - Pandharipande PP. Effect of sedation with Dexmedetomidine vs lorazepam on acute brain dysfunction in mechanically ventilated patients: the MENDS randomized. JAMA 2007;298:2644-53. - MacLaren R. A randomized, double-blind pilot study of Dexmedetomidine versus Midazolam for intensive care unit sedation. J Intensive Care Med. 2015;30:167–75. - Skrobik Y. Low-Dose Nocturnal Dexmedetomidine Prevents ICU Delirium. A Randomized, Placebo-controlled Trial. Am J Respir Crit Care Med. 2018;197(9):1147 - Su X. Dexmedetomidine for prevention of delirium in elderly patients after non-cardiac surgery: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 016;388(10054):1893. Epub 2016 Aug 16. - Ng KT. The effect of dexmedetomedine on delirium and agitation in patients in intensive care: systematic review and meta-analysis with trial sequential analysis. Anaesthesia 2019; 74 (3): 380-392 - Lewis K. Dexmedetomidine vs. other sedatives in critically ill mechanically ventilated adults: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Intesive Care Medicine. 2022; 48: 811-840 - Møller MH. Use of dexmedetomidine for sedation in mechanically ventilated adult ICU patients: a rapid practice guideline. 2022; 48: 801-810 - Carrasco G. Dexmedetomidine for Treatment of Hyperactive Delirium Refractory to Haloperidol in Nonintubated ICU patients: A Nonrandomized Controlled trial. Crit Care Med 2016; 44 (7):1295-306. - Reade MC. Effect of Dexmedetomidine Added To Standard Care on Ventilator-Free Time in Patients With Agitated Delirium. A Randomized Clinical trial (DahLIA) JAMA 2016 Apr 12; 315(14):1460-8. - UpToDate jan 2023: Management of moderate to severe alcohol withdrawal syndrome - UpToDate nov 2022. Sedartive-analgesic medication I critically ill adults: Properties, dosage regimens and adverse effects. - Promedicin.dk - Dexdor produktionformation. Dexdor, Summary of product characteristics Bilag Bilag 1: Richmond Agitation Sedation Scale (RASS).pdf Bilag 2: Child-Pugh Score.pdf Bilag 3: Dexmedetomedin (Dexdor) doseringstabel.pdf