Anæstesi til nedre endoskopiske indgreb Formål Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Bilag Formål At vejlede anæstesiologisk personale i det perioperative forløb til nedre endoskopiske procedurer. Målgrupper og anvendelsesområde Anæstesiologisk personale som varetager anæstesi til nedre endoskopiske procedurer på Centraloperationsgang Definitioner TEM = Transanal endoskopisk mikrokirurgi. Mere end 30 år gammel metode, kræver avanceret og meget dyrt udstyr. TAMIS = Transanal minimal invasiv kirurgi. TAMIS er en videreudvikling af TEM som kombinerer endoskopi og laparoskopi. Via den anale adgang laves mindre hul i tarmvæggen hvorigennem et laparoskop indføres og tumoren fjernes. TaTMe = Transanal total mesorektal excision. Som TAMIS men inkluderer også fjernelse af mesokolon. Baggrund: Metoderne er kompliceret og laves derfor kun af et fåtal af kirurger. Til gengæld kan der laves lokale indgreb hos patienter som ellers ville være komplicerede at operere laparoskopisk eller ved laparotomi. Metoderne har vist sig særligt egnede til patienter med komorbiditet og/eller adipøse med vanskelige kirurgiske forhold. Patienterne vil ofte være mobiliseret hurtigere og kan udskrives efter kortere tid sammenlignet med laparoskopisk/åben rektumekstirpation. Alle 3 metoder kræver generel anæstesi. Der anvendes kontinuerligt CO2-insufflation via den anale adgang og pga de snævre forhold skal man være opmærksom på en minimal risiko for dannelsen af subcutant emfysem og CO2-emboli, som særligt optræder ifm. blødning og insufflation af CO2. En CO2-emboli vil vise sig ved et pludseligt fald i ETCO2, desaturation, blodtryksfald og evt EKG-forandringer med hø.sidig belastning. På grund af CO2’s store opløselighed i blodet vil symptomerne hurtigt forsvinde. Den primære behandling vil være FiO2 øges til 100%, desufflering, lejring i ve.sideleje, evt væskebolus og pressorstoffer. Når pt igen er stabiliseret kan proceduren fortsætte. Indikation: - Rektal polyp - Lokaliseret rektumcancer - Rektal stenose eller striktur - Solitært rektalt ulcus - Rektal prolaps - Rektal endometriose - Endetarms cyster - Rektouretral fistel behandling - Rektovaginal fistel behandling - Drænage af absces i pelvis Fremgangsmåde Patienten lejres i rygleje på grøn madras med mindre andet er angivet. Oftest placeres benene i støvler og patienten lejres i trendelenburg. Herefter indføres “gelport” via anus. Herigennem kan der skoperes og opereres. Insufflatoren blæser tarmlumen op og fjerner røg. Der anvendes ofte diatermi. Peroperativt observeres patienten for subcutant emfysem. Der ses sjældent større blødning. Operationen varer ofte 2-3 timer Perioperativt: Blodprøver: Vanlige blodprøver incl. koag-tal, blodtype og BAC-test Peroperativt: Anæstesi: Patienten monitoreres med 3-punkts EKG, saturationsmåler og NIBP Induktion: GA – standard TIVA med propofol/remifentanil Ved spinalanæstesi anvendes bupivacain tung 0,5% 2 ml hvorefter pt lejres siddende i 3-5 minutter. Revurder lejringen hvis der skal anvendes abdominal adgang. Patienten skal være fuldt relakseret når endoskopet indføres og under hele operationen for at undgå beskadigelse af lukkemusklen. Når lukkemusklen dilateres kan der opstå bradykardi. Patienten skal være intuberet pga lejring og behov for relaksering. Væske: Restriktiv væsketerapi med 3ml/kg/time (incl. Medicin) med mindre andet ordineres. Postoperativt: Smertebehandling: Vanlig smertepakke anvendes. Patienterne har sjældent store smerter i det postoperative forløb. Ofte ses god effekt af ketorolac 15-30mg x 1 iv. Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil VIP Anæstesi til avanceret endoskoptisk rectum kirurgi (TAMIS) - Herlev matriklen Præoperativt, - vurdering, prøver og patientinformation inden anæstesi (voksne og børn) Faste i forbindelse med anæstesi Sikkerhed ved invasive og kirurgiske procedurer herunder operation Anæstesijournal i SP, udfyldelse af - Instruks Indikationer for blodkomponentbehandling hos ikke-blødende patienter Lejring af operationspatienter, ansvarsforhold og overordnede principper Epidural smertelindring Postoperativ smertebehandling, dagkirurgi Postoperativ og postanæstetisk observation af børn og voksne Postoperativ kvalme og opkastning (PONV): Forebyggelse og behandling - voksne og børn Ugeskr Læger 2017;179:V11160801. Kirurgisk behandling af midt og lav rectumcancer Tech Coloproctol. 2018 nov;22(11):881-885. CO2 embolism can complicate transanal total mesorectal excision. Br J Surg. 2016 jun;103(7):916-20. Transanal endoscopic operation under spinal anaesthesia. Bilag