Kir. laserbehandling, oplæringsprogram for nøgleoperatør i ØNH Formål Målgrupper og anvendelsesområde Anvendelsesområde, vævsreaktioner ved behandling med laserstråler Sikkerhedsforanstaltninger Klargøring af laser med mikroskop og mikromanipulator Klargøring af laser med håndstykke Sikkerhed Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Akkrediteringsstandarder Bilag Checkliste Formål At betjening og brug af laserapparat foregår sikkerhedsmæssigt forsvarligt før, under og efter operationer for både patient og personale. At nøgleoperatøren er fortrolig med betjening af laseren og dens funktioner. At nøgleoperatøren kan anvende gældende sikkerhedsforanstaltninger. Oplæringsperioden berammes til 6 mdr. Målgrupper og anvendelsesområde Sygeplejersker og læger på operationsafsnittet 0820, som deltager ved operationer, hvor der anvendes CO2 laser. Anvendelsesområde, vævsreaktioner ved behandling med laserstråler Der findes forskellige slags lasere, gas laser, faststof og væske laser. På Øre, næse og hals operationsafsnittet, Nordsjællands Hospital anvendes en gas laser. Effekten er baseret på elektromagnetisk stråling, ikke på røntgenstråling, og derved er den stråling, der fremkommer ved laser-stråler, ikke carcinogén i modsætning til røntgenstråler. Laser-strålers vigtigste egenskab er, at de giver lys energi til væv med den største præcision. Det er den egenskab, der gør laser- behandling attraktiv i kirurgien, at den er præcis. Strålerne kan styres, og strålerne kan føres til lidelser i det indre af kroppen ved hjælp af fibre, som kan føres igennem fleksible og stive scoper. Samtidig har man direkte syn for effektens omfang under selve behandlingen, hvis denne behandling gennemføres korrekt. Vævs forandringerne, der kan ses i direkte tilslutning til behandlingen, er baseret på i hvor høj grad strålerne reflekteres, hvorledes strålerne trænger i dybden, og hvorledes strålerne spredes eller samles. Derved opstår tre former for vævs forandringer, der viser sig som: - Nekrose med afstødning af væv. - Overfladisk nekrose med mulighed for regeneration (heling med arvæv). - Forandringer, der er reversible, visende sig ved ødem og inflammationsagtig omdannelse af vævet som følge af den lokale vævs opvarmning. En CO2- laser behandling kræver en nøjere vurdering af sikkerhedsforanstaltninger, som er nødvendige for at undgå unødvendige komplikationer. Infektiøst materiale i laser røg? Forekomsten af følgende infektiøse materialer i laser røg har været undersøgt og diskuteret nærmere i de senere år: - Vævs celler. (virusholdig) - Bakterier. ( evt. bakteriespore ) - Virus. ( evt. virusnukleinsyrer) Visse generelle konklusioner er blevet draget. Disse begrænses dog af at: - De foreliggende eksperimentelle undersøgelser synes mangelfulde. - Visse af de pågældende vira (for eksempel papillom virus) kan ikke håndteres i et laboratorium i infektiøst tilstand. - Flertallet af de undersøgelser der eksisterer, er kun med CO2-laser. Størrelseskategorier af infektiøst materiale. Fra 0,01 μm (virusnukleinsyre) til 20µm (vævs celler). Amerikanske filtrerings undersøgelser (Nezhat et al) har vurderet partikelstørrelse opsamlet ved CO2-laser behandling af endometriose til: 0,1-0,8 µm. Ud fra denne undersøgelse kan der kun i laser røg være virus (eventuelt virusnukleinsyre) el. bakteriesporer. Er virus varme resistent? Selv de mere termostabile vira vil hurtigt blive inaktive ved 1000C (f.eks. hepatitis B). Da man ved laser kirurgi i kraterranden har 1000C, er det meget usandsynligt, at der skulle være infektiøse viruspartikler i laser røg. Bakteriesporer i laser røg? Bakteriesporer er varmestabile. Sporer fra humanpatogene bakteriearter er dog ikke varmestabile som sporerne fra visse apatogene arter, som kan tåle opvarmning til 1000C. En gruppe fra Cambridge (Walker et al) har således vist, at laserrøg, opsamlet ved laserbestråling af sporeholdigt humant væv, ikke indeholdt levedygtige sporer, når passende højt strålingsniveau blev anvendt (>500 W/cm2). Transduktion. (Optagelse af intakt virusnukleinsyre i værtscellen). Kan kun finde sted for virusarter, der ikke medbringer egen polymerase (enzymer). Bare et enkelt brud på pågældende nukleinsyre hindrer transduktion. Transduktion er 104-106 mindre effektivt end infektion. Konklusioner. - Intakte bakterier eller vævs celler findes i laser røg. - Bakteriesporer genfindes ikke i laser røg, når passende højt strålingsniveau anvendes. - Infektiøse viruspartikler inaktiveres ved 1000C. - Sandsynligheden for etablering af transduktioner med de meget lave koncentrationer af virusnukleinsyre, der måtte findes i laser røg, vurderes som meget ringe. - Dog anbefales det at anvende åndedrætsværn ved laserbehandling af papillomer. I øre, næse og halsafsnittet. anvendes værn fra 3M (1883 ) der er FFP 3 mærket. Det beskytter brugeren mod partikler af faste stoffer og ikke – flygtige væsker i koncentration op til 50 gange GV(grænseværdi). - Operationsmasker. Det primære formål med operationsmasker er at beskytte patienten mod luftbårne smitsomme stoffer fra operationspersonalets luftveje. Nogle masker er dog beregnet til også at beskytte personalet mod væskestænk, som kan indeholde smitte. (PrEN 14683) Definitioner Laser: forkortelse for Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation. Omfatter en fremgangsmåde, opdaget 1960, til frembringelse af definerede elektromagnetiske svingninger i den synlige eller infrarøde del af spektret, som giver polariserede stråler med særlig høj intensitet. Laserstrålens høje intensitet er en følge af, at elektroner, efter at være blevet udsat for en elektromagnetisk stråling, for eksempel lyspåvirkning, ved kvantespring falder tilbage til deres oprindelige ligevægtstilstand under udsendelse af en elektromagnetisk stråling med samme frekvens og i fase med den fremkaldende stråling. Den af laserstoffets elektroner udsendte stråling forstærkes ved gentagne tilbage kastninger mellem parallelle spejle. Adskillige stoffer kan anvendes som laserstof, for eksempel kunstige rubinkrystaller med få krom-ioner. Laserstrålens store intensitet udnyttes inden for teknologien til <> af fine huller, for eksempel i diamant, til svejsning og lodning og folier og tynde tråde og til skæring af hårdmetaller. Også finere kirurgiske indgreb som svejsning af nethinden i øjet kan gennemføres under anvendelse af laser lys, ligesom caries i tænderne kan helbredes ved brug heraf. (Lademanns leksikon 20/7 2001.) Laser kan oversættes til dansk: forstærket lys ved stimuleret udstråling. Laseren består hovedsaligt af et laser rør, der er et dobbelt glas rør med et spejl i hver ende. Igennem røret pumpes en blandings gas, bestående af CO2-gas, kvælstof og helium. Over denne gas blanding sættes højspænding, og derved opstår der en elektronvandring mellem de to spejle i røret. Det ene spejl reflekterer 100 %, det andet 80 %, og de resterende 20 % passerer gennem spejlet. Disse 20 % kan styres gennem et optisk system og udnyttes som et ”værktøj”. Da CO2-gassen er usynlig, er der tilsat en gas HeNe der hjælper som lede lys, (rødt lys). Ved hjælp af optik køres de to stråler sammen. ”Nøgleoperatør”: - Sygeplejersken oplæres ved ”mesterlæreprincippet” af en allerede oplært ”nøgleoperatør” ud fra operationsafsnittets vejledning: Kir. laserbehandling, oplæringsprogram for nøgleoperatør i ØNH - Nøgleoperatøren skal være en erfaren operationssygeplejerske med interesse og lyst til at varetage funktionen omkring laseren. - Der skal være minimum 4 sygeplejersker i afsnittet, som er oplært til at varetage sikkerheden omkring og brugen af laserapparatet på COP 0820. De betegnes som ”nøgleoperatør”. Fremgangsmåde Sikkerhedsforanstaltninger Laseren skal betjenes af en person, som er oplært til at være ”nøgleoperatør”( se under definition). Operationsstuen. Døren til operationsstuen, hvor laser udstyret anvendes skal være lukket under hele operationen og den SKAL være forsynet med skilte med følgende påbud og forbud: - Et gult firkantet skilt: - ØJENVÆRN PÅBUDT - Lasersymbol. - Et hvidt Adgang forbudt skilt Vinduet i døren tildækkes indefra lokalet, med et klæde. Løftes til siden med tape når man må entrere stuen. Vinduet dækkes helt når døren ikke må åbnes, (ved laserbrug). Der findes 6 par CO2 -laserbeskyttelsesbriller til det kirurgiske team inkl. anæstesi. De skal anvendes så snart laseren er i brug. Der må derfor højst være 6 personer på operationsstuen. Blod-sug monteres med specielt filter til alle typer operationer - undtagen stapedotomi. Filtrene findes på usteril laserbakke og i usterilt depot. Sug afprøves. Herudover anvendes Covidien RapidVac-røgsug også ved alle typer operationer - undtagen stapedotomi. Ingen reflekterende instrumenter i behandlingsfeltet. Instrumenter i behandlingsområdet skal være matterede eller sorte. Ved operationer i halsen anvendes specielle lasertuber med vand i cuffen. Anæstesien har selv disse tuber. - - Før operation: Al transport af laseren skal foregå med stor forsigtighed, da spejlene i laser armen kan forrykkes ved kraftige bump. Klargøring af laser med mikroskop og mikromanipulator - Mikroskopet påmonteres linse med den rette brændvidde. Herefter påmonteres mikromanipulatoren og ”laser armen” skrues på. - Laseren kontrolleres ved ”prøveskydning”. Ved "prøveskydningen" kontrollerer man at den røde hjælpestråle og CO2- laserstrålen (usynlig) er fokuseret i samme punkt. Prøveskud foretages på et træstykke. - Nøglen til laseren ligger i aflåst skab i medicindepotet. En reservenøgle findes på afd. sygeplejerskekontoret i øverste skuffe, hvor den ligger i en plastikæske. - Strøm tilsluttes, laser arm løftes forsigtig i position og pedal placeres på gulvet. - Når mikroskop anvendes, påmonteres mikromanipulator, idet man sikrer sig, at gevindet med 6 forskellige størrelse prikker, er indstillet, så den mindste prik står ud for den hvide streg. Herefter prøveskydes: - Laseren indstilles til linsestr. 300mm eller 400mm. - Udgangseffekt på 5 watt SP. - Scan off. - CO2 -laser strålen klasse 4 (usynlig), og røde hjælpestråle HeNe -laser klasse 3a. Ved prøveskud kontrolleres at brændingen fra CO2 – laser og den røde hjælpestråle er fokuseret i samme punkt. Det vil sige at brandmærket fremkommer i centrum af det røde felt. - Prøveskud foretages på et træstykke. Derefter låses justeringsringen fast - Alle operatører skal selv være med til at prøveskyde. - Udgangs-Watt, figurer, størrelse på figurer og dybde-effekt ordineres af operatøren. Operationstyper med mikroskop og mikromanipulator: - Stapedotomi: Mikroskop, 300mm linse og blodsug med laserfilter - Dir.lar: Bakken dir.lar/laser, mikroskop, 400mm linse, våd meche med røngtentråd, ansigtet dækkes af våde pudebetræk, tandskinne, lasertube /leveres af anæstesien), max. 30 % ilt, blodsug med laserfilter og Covidien RapidVac røgsug. - Laserevaporation af tungetonsil: Bakken dir.lar/laser, mikroskop, 400mm linse, våd meche med røngtentråd, ansigtet dækkes af våde pudebetræk, tandskinne, lasertube (leveres af anæstesien), max. 30 % ilt, blodsug med laserfilter og Covidien RapidVac røgsug. - Oesopagusdivertikel: Bakken Zenkers divertikel, mikroskop, 400mm linse, våd meche med røngtentråd, ansigtet dækkes af våde pudebetræk, tandskinne, lasertube (leveres af anæstesien), max. 30 % ilt, blodsug med laserfilter og Erbe røgsug. Klargøring af laser med håndstykke Nøglen til laseren ligger i aflåst skab i medicindepotet. En reservenøgle findes på afd. sygeplejerskekontoret i øverste skuffe, hvor den ligger i en plastikæske. Strøm tilsluttes, laser arm løftes forsigtig i position og pedal placeres på gulvet. Laser armen påmonteres det blanke tilpasningsstykke → den sorte optik mærket 230 → håndstykket med suge udtag → håndstykke med eller uden fodplade (se nedenfor) Herefter prøveskydes: - CO2 -laser strålen klasse 4 (usynlig), og røde hjælpestråle HeNe -laser klasse 3a. Ved prøveskud kontrolleres at brændingen fra CO2 – laser og den røde hjælpestråle er fokuseret i samme punkt. Det vil sige at brandmærket fremkommer i centrum af det røde felt. - Prøveskud foretages på træplade med en udgangseffekt på 5 watt SP. - Alle operatører skal selv være med til at prøveskyde. - Udgangs-Watt aftales med den enkelte operatør. Operationstyper med håndstykke: - LAUP i GA: Bakken UPPP, håndstykke uden ’fodplade’ men med sigtespidsen påmonteret, våd meche med røngtentråd, tandskinne, ansigtet dækkes af våde pudebetræk, lasertube (leveres af anæstesien), max. 30 % ilt, blodsug med laserfilter og Covidien RapidVac røgsug tilsluttet udtaget i OP-søjlen. - LAUP i LA: Bakken UPPP, håndstykke med ’fodplade’, blodsug med laserfilter og Covidien RapidVac røgsug tilsluttet udtaget i OP-søjlen, laserbriller til patienten. - Operationer i mundhulen Foretages sjældent. Matterede instrumenter efter aftale med operatør. Blodsug med laserfilter og Covidien RapidVac røgsug tilsluttet udtaget i OP-søjlen. - Rhinofyma Evt instrumenter skal være matterede. Covidien RapidVac røgsug tilsluttet udtaget i OP-søjlen røgsug. Laser påmonteret håndstykke anvendes ved LAUP, sygdomme i mundhulen og rhinophyma. - Laser-armen monteres med håndstykke. - Der prøveskydes som ovenfor beskrevet. Patient: - Ved laserbehandling i mundhule, larynz eller oesophagus intuberes patienten med en speciel lasertube, hvor cuffen fyldes med vand. Anæstesien leverer denne tube. - Øjnene lukkes med papirplaster som vanlig og hele ansigtet tildækkes med våde bleer. - Der må max. gives 30% O2 under laserbehandlingen. - Tuben pakkes yderligere i våde mescher med rgt.tråd - Øjenbeskyttelse til vågne patienter: laserbriller. - Øjenbeskyttelse til bedøvede patienter: beskyttes med plastre som vanlig. OBS skal dækkes af våde bleer. - Ved behov for tandskinne anvendes x-lite. OBS snoren skal være våd. - Operationsfelt dækkes af 2 våde (postevand) bleer. Undtaget er stapedotomi patienter og vågne patienter. - Der må ikke anvendes brandbart materiale i operationsfeltet - Ved operationer i halsen anvendes specielle ikke brandbare laser tuber. Cuffen fyldes med vand. Max. 30% ilt i respiratoren. Tuben beskyttes af saltvandsvædede mecher med rgt.tråd. Husk antal. - Sutter vædes med saltvand. Sikkerhed Personale: - Øjenværn: alle personer på stuen skal bære øjenværn med specifikationerne 10.600 - 11.100 nm (nanometer) og OD (optical density) 6. Afsnittet råder over 6 par, derfor max. 6 personer på stuen. - Ved behandling af HPV (humant papillom virus) bæres åndedrætsværn som opfylder kravene i den europæiske standard EN149:2001 klassificeret FFP3, 3M Aura åndedrætsværn (REF 1883) Under operationen: - Laser apparatet skal være overvåget (bemandet) under hele operationen. Apparatet er, når det tændes i ST-BY (stand by). For at aktivere laseren, skal der trykkes først på ON og dernæst OPER. Ved pause i anvendelsen af laseren trykkes der på ON - dog skifter apparatet automatisk til STAND BY efter ca. 5 minutter. Hvis nøgleoperatøren må forlade apparatet, afbrydes apparatet og nøglen tages med. - Ved pauser i behandlingen stilles laseren på "STAND BY". Efter operationen: - Nøgleoperatøren fjerner nøglen fra apparatet. - Blod-suget skal forblive tændt et par minutter for at tømme slangerne for røg. Herefter lukkes posen tæt. - Sugeposen med evt. røg bortskaffe efter foreskrifterne = klinisk risikoaffald. - Ved HPV holdes døren lukket og personalet beholder åndedrætsværn på i min. 20 min. efter endt laserbehandling. - Covidien RapidVac røgsug slukkes ligeledes efter nogle minutter. Nøgleoperatørens ansvarsområde: Når der anvendes kirurgisk laser skal der være en ansvarlig person ved betjeningspulten, som er uddannet som nøgleoperatør. Nøgleoperatøren skal følge lægens anvisninger om: - Udgangseffekt. - Hvis scanner skal bruges, da stillingtagen til figur type og str. Nøgleoperatøren skal inden operationens start sikre sig følgende: - Sikkerhedsskilte er anbragt uden for døren til operationsstuen. - Sug med specielt filter monteret. - Covidien RapidVac røgsug er tilsluttet udtaget i OP-søjlen. - Refleksion af laserstrålen undgås. - Max. 30% ilt jvf. ovenstående. - Alle der opholder sig på stuen, bærer øjenværn, dvs max 6 personer. - Evt. nødvendigt ekstra udstyr er til stede på stuen. Nøgleoperatøren skal under operationen sikre sig følgende: - Laseren stilles på stand by når der er pause i behandlingen. - Lægens anvisninger af den ønskede indstilling af apparatet gentages. - Nøglen fjernes fra laseren, når den forlades. Efter operationen: Almindelig oprydning.Nøgleoperatøren rydder laseren til side og demonterer ekstra udstyr som rengøres. Sug med filter bortskaffes som en enhed! Lukkes øjeblikkeligt! Kasseres som klinisk risikoaffald i hvid spand med gult låg. Ved behandling af papillomer gælder følgende forholdsregler, når laseren slukkes: - 20 minutters ’isolering’ hvor døren til operationsstuen holdes lukket, for at sikre fuldt luftskifte. - Masken beholdes på i samme 20 minutter. Ansvar og organisering Det juridiske ansvar: Afdelingsledelsen Uheld/arbejdsulykker: Indberettes til Arbejdsmiljørepræsentant! Utilsigtede hændelser: Indberettes som sådan, ligesom det dokumenteres i Check Ud dokumentet i Orbit. Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil - LASER CO2, sikkerhed på C OP ved brug af VIP. - Rigshospitalets ” Nøgleoperatør kursus ved kirurgisk laserbehandling”. Årstal ? - Arbejdstilsynets ” Bekendtgørelse nr. 32 om arbejdstøj og personlige værnemidler. - Arbejdstilsynets ” Anvisning om lasere til patientbehandling”. 1984 - Sundhedsloven - Lov 451 af 22/5 2006 kap.13 afsnit V kap. 27 §75. - A/S Vingmed Danmark. Vejledning til CO2 lasere.20 marts 1986. - Lademanns leksikon 20. juli 2001. - Mølnlycke Health Care. Operationsmasker, vejledning Feb.2004 - Artikel fra Sygeplejersken nr. 10/2010 "Personalesikkerhed på operationsstuen" af ###NAVN### og ###NAVN###. Akkrediteringsstandarder Bilag Checkliste Dokumentationsskema: ###TABEL_1###