Prostatacancer - Proliabehandling af kastrerede mænd med Formål Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Akkrediteringsstandarder Bilag Formål Forebyggelse af osteoporose relateret morbiditet og mortalitet hos patienter med prostatacancer, der behandles med kastration Målgrupper og anvendelsesområde Læger og plejepersonale i Afdeling for Urinvejssygdomme, Herlev Hospital Definitioner Fremgangsmåde Generelt om osteoporose og prostatacancer Patienter med prostatacancer har en øget risiko for osteoporose (OR 1,8). De af prostatacancer patienterne som vi behandler med kastration, har yderligere øget risiko for osteoporose (OR 1,7). Osteoporose medfører øget risiko for fractur, og deraf følgende øget morbiditet og mortalitet. Ved hjælp af en DXA-scanning kan patienterne undersøges for osteoporose. Ved en T-score < -2,5 sv.t. col. fem./columna (radius tæller ikke med!) har patienterne osteoporose, og bør tilbydes behandling. Pådrager patienterne sig en lav-energi fraktur af hofte eller et sammenfald/tværsnit i columna, har de ligeledes osteoporose, også selvom deres T-scorer ikke er < -2,5, og de bør tilbydes udredning og behandling. Pt. der får sammenfald henvises til endokrinologisk afd. mhp at udelukke andre årsager f.eks myelomatose/MGUS. Indikation Kastrationsbehandling, såvel medicinsk som kirurgisk. Således ikke patienter der behandles med androgen receptor blokade (bicalutamid) som monoterapi. Inklusion Ved opstart af længere varende (typisk livslang) kastrationsbehandling. Alle prostatacancer patienter som allerede er i langvarig kastrationsbehandling, men som endnu ikke er op startet med Prolia. Eksklusion Forventet restlevetid under 1-2 år, samt mænd som allerede er i behandling for osteoporose. CRPC patienter med knoglemetastaser. Disse bør have Xgeva. Pt. med 3 års kastration adjuverende til EBRT. Disse bør opstarte Alendronat behandling via egen læge, da de kun vil blive fulgt på urologisk afdeling i en kortere periode. Ophør af behandlingen Patienter opstartet i Prolia bør ikke stoppe med mindre, at der er forventet restlevetid på < 6 mdr., eller pt. i øvrigt ikke tåler behandlingen. Dette skyldes at at knoglerne ved ophør vil afkalke i meget højt tempo, medførende risiko for brud. Procedure Patienterne henvises til DXA scanning (Klin. Fys. Afd.), Indikation: ”Undersøgelse for osteoporose, hos prostatacancer patient, der skal opstartes i kastrationsbehandling”. - Bestil undersøgelsen til en uge før næste besøg. - Bed patienten om at gå til tandlæge til tandgennemgang før evt. Prolia opstart, mhp. fokussanering før 1. injektion. Der udleveres patientinformationen, hvor der bagerst er vejledning som patienten kan videregive til egen tandlæge. Næste gang patienten kommer i ambulatoriet, skal der gives svar på DXA scanningen. Har patienten osteoporose, og tandlæge har "givet grønt lys" skal han: - Opstartes i behandling med Prolia 60 mg/6 md., såfremt der ikke er kontraindikationer hertil. - Screenes generelt for årsager til osteoporose i form af biokemisk udredning omfattende HgB, TRC, LKC. CRP, Na, K, Crea/eGFR. BASP, ALAT. TSH. PTH og vitamin D (25-OHD)”) Er der ikke osteoporose planlægges næste DXA scanning i henhold til flowchart Flow chart Prolia DEXAscan.pdf Calcium og D-vitamin Alle patienter i kastrationsbehandling bør have sufficient indtag af Calcium og D-vitamin. Patienterne bør supplere deres kost med Calcium og D-vitamin som tablet, således at deres indtag af Calcium er min. 800 mg og min. 20 mikrogram vitamin D. Tabletterne kan købes i håndkøb eksempelvis Unikalk Forte 1x2. Kontraindikationer. - Allergi for denosumab eller indholdsstoffer samt latex (findes i kanylehætten). - Hypocalcæmi (se nedenfor) - Dårlig tandstatus med risiko for eller planlagt tandbehandling, der medfører blottet kæbeknogle. Forholdsregler Patienten informeres om rationale og risici samt får skriftlig patientinformation. Informeres om motion, kalk og D-vitamin tilskud og god mundhygiejne/regelmæssige tandeftersyn. Patienter med eGRF <30 ml/min behandles med stor forsigtighed, evt. kontrol-biokemi efter 14 dage ved forventet Ca2+-nadir. 25-OH-D skal være >50 nmol/l før Prolia indgift. Kontrol af ioniseret Ca2+ foretages før hver injektion. Før første injektion kræves Ca2+ >1,18 mmol/L. Hypocalcæmi opstår hyppigst indenfor de førte 6 måneder fra opstart, og specielt efter 1. injektion. Ca2+ skal derfor kontrolleres efter 14 dage ved opstart af behandlingen! Fravær af en calcium værdi på en ellers stabil pt. accepteres. Hos pt. med mobillab. accepteres total calcium måling. Hypocalcæmi: Ved vedvarende hypocalcæmi på trods af normalt D-vit. måles PTH (giver et udtryk for graden af hypocalcæmi) samt Mg2+. Eventuel hypomagnecæmi korrigeres med Mablet. Ved forsat tvivl konfereres med endokrinolog. Der vil være patienter med behandlingsresitstent hypocalcæmi. Her må denosumab-behandlingen blot pauseres til calciumniveauet er genoprettet. Handlemønster ved forskellige s-Ca2+: ###TABEL_1### Kalktilskud skal fordeles på 2-3 daglige doser. Ved svær hypocalcæmi kan der suppleres med Calcium-Sandoz brusetablet á 500 mg, fx 1000 mg x 1-2 dagligt. Ved mistanke om osteonekrose i kæben seponeres Prolia, og patienten henvises til vurdering på Kæbekirurgisk afdeling, Rigshospitalet. Generelt skal henvendelser angående tandproblemer hos patienter i denosumab behandling, henvises til egen tandlæge. Tandekstraktioner skal foregå på kæbekirurgisk afdeling. Opbevaring. Opbevares i køleskab ved 2-8º C og i originale karton som beskyttelse mod lys. Holdbar i 30 dage ved stuetemperatur (25º C). Injektion. Må ikke omrystes kraftigt. Sprøjten tages ud af køleskabet så den får stuetemperatur inden injektion (mere behageligt). Injektionen gives subkutant på abdomen, lår eller overarm. Stemplet slippes og kanylen skjules. Sprøjten bortfjernes i gul kanyleboks Ansvar og organisering - Lægen vurderer indikation og risici og ordinerer i journal og EPM (første gang). - Sygeplejersken dispenserer og administrerer, og har delegeret ordinationsret til i MDA at ordinere efterfølgende injektioner Lægemiddelordination Ansvar for organisering i forhold til vejledningen - Afdelingsledelsen er ansvarlig for, at personalet er bekendt med vejledningen - Prostatateamet er ansvarlig for, at vejledningen revideres mindst hver 3. år - Den enkelte medarbejder er ansvarlig for et følge vejledningen - Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Prevalence of osteoporosis during long-term androgen deprivation therapy in patients with prostate cancer. Urology. 2007 Mar;69(3):500-4. Morote J, Morin JP, Orsola A, Abascal JM, Salvador C, Trilla E, Raventos CX, Cecchini L, Encabo G, Reventos J. Risk of fracture after androgen deprivation for prostate cancer. N Engl J Med. 2005 Jan 13;352(2):154-64. Shahinian VB, Kuo YF, Freeman JL, Goodwin JS. Skeletal fractures negatively correlate with overall survival in men with prostate cancer. J Urol. 2002 Sep;168(3):1005-7. Oefelein MG, Ricchiuti V, Conrad W, Resnick MI. Prevention and treatment of osteoporosis during treatment of non-metastatic prostate cancer. Ugeskr Laeger. 2011 Nov 28;173(48):3093-6. Eiken PA, Langdahl BL, Eiken FL, Walter S, Poulsen MH, Abrahamsen B. Denosumab in men receiving androgen-deprivation therapy for prostate cancer. N Engl J Med. 2009 Aug 20;361(8):745-55. Smith MR, Egerdie B, Hernández Toriz N, Feldman R, Tammela TL, Saad F, Heracek J, Szwedowski M, Ke C, Kupic A, Leder BZ, Goessl C; Denosumab HALT Prostate Cancer Study Group. Fracture risk in Danish men with prostate cancer: a nationwide register study. BJU Int. 2007 Oct;100(4):749-54. Abrahamsen B, Nielsen MF, Eskildsen P, Andersen JT, Walter S, Brixen K. Akkrediteringsstandarder Bilag Patientinformation Prostatakræft, knogleskørhed og Prolia -