Prostata cancer - Brachyterapi Formål Målgruppe, anvendelsesområde samt afgrænsning af patientgruppe Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Bilag Formål At sikre at afdelingens patientforløb for brachyterapi overholdes og at forundersøgelse, behandling og postoperativ opfølgning sker i respekt for patient og pårørende og afdelingens overordnede værdier. Målgruppe, anvendelsesområde samt afgrænsning af patientgruppe Brachyterapi kan tilbydes patienter, der opfylder alle de følgende kriterier: - Histologisk verificeret adenocarcinoma prostatae - Samlet Gleason score ≤ 7 (3+4) - Stadium T1-2, N0, M0. T- stadie vurderes ved DRE og TRUS - PSA< 20 - Forventet levetid 10 år, såfremt patienten ikke havde c. prostatae. Definitioner Kurativt intenderet behandling af lokaliseret prostatacancer ved hjælp af ultralydsvejledt implantation af 125I-seeds i prostata (KKEV30). Der leveres 144 Gy under behandlingen. Fremgangsmåde Inden stillingtagen til udredning m.h.p. intenderet kurativ behandling ved hjælp af seeds-implantation skal følgende parametre foreligge: - Rektalpalpation af prostata ved speciallæge (ingen mistanke om lokal avanceret prostatacancer) - MPMR af prostata, mhp overset cancer og indvækst i sædblærer. - Blodprøver; Hgb, Kalium, natrium, Kreatinin, PSA, Basisk Fosfatase. - Urinstix, evt. D+R. - Transrektal ultralydsscanning med volumenmåling og vurdering af symfyseforhold. Et meget lille prostatavolumen efter TUR-P, mange forkalkninger, store syster eller stor lobus tertius kan umuliggøre seeds-implantation. Det er i princippet ingen øvre grænse for størrelsen, omend en størrelse >60 ml sjældent er teknisk egnet. - Uro-Flowmåling med miktionsvolumen > 150 ml. Tolkning og konsekvenser - Flow > 13 ml/s: Ingen begrænsning for evt. brachyterapi - Flow 5-13 ml/s à trykflowundersøgelse; hvis obstrueret er pt. ikke egnet til brachyterapi - Flow < 5 ml/s: Patienten er ikke egnet til brachyterapi med mindre patienten er indstillet på RIK/KAD i op til et år efter implantationen, hvor der kan udføres et afløbsforbedrende indgreb. Dette indgreb har en større risiko for varig inkontinens. 7. DAN-PSS skema, hvis point > 12 er patienten næppe egnet til brachyterapi ( Orange skema) 8. IIEF skema til vurdering af erektil funktion skal foreligge (Orange skema) 9. Væske– vandladningsskema, må vurderes sammen med DAN-PSS skema Lymfeknude-stadie (N-stadie) vurderes ud fra "Briganti 2018" nomogrammet. Patienter der har >7% risiko og lymfeknude spredning, bør som udgangspunkt tilbydes alternativ behandling (RARP/EBRT), da sygdomskontrollen med braky er dårligere hos denne gruppe. Hvis pt. insisterer evalueres N-stadie med PSMA pet CT. Har patienten et ønske om brachyterapi efter information om behandlingen og dennes mulige bivirkninger, sendes henvisning til forvisitation hos den braky ansvarlige læge m.h.p ambulant samtale samt: - Stagingbiopsier fra vesiculae seminalis, hvis MR viser tumor tæt på vesiklerne. - Udmåling af prostata og symfyseforhold. Præparater fra fremmede sygehuse skal vurderes af Herlevs Afdeling for Patologi, med mindre de er vurderet på et af de fem universitetshospitaler. Patienten får udleveret "Patientinformation om Brachyterapi" (bilag) Hvis patienten herefter tilbydes brachyterapi, laves case-bestilling. Til skabelon for Operationsoplæg bruges smartphrase .uropc10 Operationsdato rekvireres hos OP- planlægningen. Datoen meddeles den brakyansvarlige læge mhp. bestilling af seeds. Planimetri og implantation Patienten indlægges på Afdeling for Urinvejssygdomme til planimetri og implantation i universiel anæstesi, ved hvilken der foretages en ultralydsvejledt opmåling af prostata og samtidig dosisplanlægning og seedsimplantation. Præoperativt: - hgb, kreatinin, elektrolytter, PP, INR og PSA - Urinstix evt. D+R - Fosfat Klyx 150 ml aftenen før samt om morgenen på operationsdagen. - Trmboseprofylakse Innohep 3500 IE + TED strømper (husk fodpuls). Operationen foregår på Afdeling for Urinvejssygdommes operationsprogram i universel anæstesi. Præoperativt gives Inj. Gentamicin 5 mg/kg + 2 g Ampicillin. Implantationen foregår, via kanyler gennem perineum, typisk omkring 20 nåle med omkring 50 - 70 seeds i alt. Forudsætninger: Indgrebet regnes blødningsmæssigt som et intermediær risiko. Ak-behandling skal pauseres i hht. DSTH´s retningslinjer. Postoperativt Urethralkateter, fjernes på operationsgangen. Patienten medgives recept på Alfuzosin 10 mg dgl., idet behandlingen kan medføre vandladningsproblemer eller forværring i en tidligere bestående LUTS. Alfuzocin kan øges til x 2 dgl., lige som man kan forsøge med detrusitol ved irritative gener. Smertestillende behandling kan foregå med håndkøbsmedicin. Seksuel aktivitet kan genoptages efter udskrivelsen, men der bør anvendes kondom de første gange efter implantationen pga blod samt evt løse seeds. Patienten bør ikke køre cykel 14 dage efter indgrebet. Patienten tilsendes fra Radiofysisk afdeling et kort på dansk og engelsk (bilag) til brug i lufthavnskontrol. Kontrol Patienten kontrolleres som følger: - Efterfølgende kontrolleres efter 1-3-6-(9)-12 måneder, og herefter årligt: Klinisk kontrol og blodprøver, Prostatacancer kontrolskema, Flow+res. urin. 9 mdr. kontrollen kan udelades, hvis alt går godt. - Afslutning: Patienten kan afsluttes til kontrol ved egen læge, når en lav og stabil PSA nadir <0.5 er nået, samt patienten, er uden behandlingskrævende bivirkninger. Patienter som efter 3 mdr. har det godt og er med faldende PSA, kan kontrolleres på sygeplejeske spor af specialuddannet sygeplejerske. Ses stigende PSA (ofte bounce), eller har patienten betydende gener, skal der bestilles PSA kontrol hos læge efter 3 mdr. Kontrollerne kan være som telefon konsultation, specielt for patienter langvejs fra. Patienter der forventes at kunne afsluttes ved næste kontrol, bookes hos læge. PSA kan ikke forventes at være faldet til nadir før efter op til 5 år. PSA bounce (stigning i PSA indenfor de første 2-3 år efter implatationen) kan forekomme og skal udløse PSA målinger hver 3-6. måned. PSA recidiv. Defineres som stigning på 2 ng/ml over nadir. Pga. af de til tider store udsving, der kan ske i PSA de første år (bounce), regners som udgangspunkt ikke en patient som havende residiv de første to år efter implantation. Ved mistanke om behandlingskrævende recidiv, skal der udføres MR prostata med efterfølgende biopsi, mhp at verificere recidivet hstologisk. Desuden PSMA-PET for at udelukke dissemineret sygdom. Patienten skal herefter præsenteres på MDT-konference mhp diskusion af salvagebehandling. Salvage behandling kan både være i form af prostatektomi eller fokal high dose bracky terapi på Skejby i PROSALBRA studiet. Opgørelse fra 2017, af vores egne patienter, viser 10 års biokemisk recidivfrihed på 90% (lav risiko), 75% (intermediær risiko). Bivirkninger. I månederne efter implantationen kan der optræde dysuri, pollaksiuri, urge, hæmaturi og hæmospermi, 5% af patienterne går i retention. Oftest topper bivirkningerne efter 3-4 md. TUR-P kan udføres efter 12 mdr. Kroniske bivirkninger i form af urethralstriktur, inkontinens (< 5%), impotens (40 %) optræder, men hvis patienter er fuldt potent forudfor behandlingen kan potensen stort set altid behandles med PDE5 hæmmere. Brakyterapi og kremering. Patienterne accepterer som udgangspunkt ved dødsfald, en karantænetid på 4 år, efter implantationen før de kan kremeres. Er der ønske her om, kan den præcise karantænetid udregnes af strålefysikerne, og kan her formentligt nedbringes til omkring 2 år. Ansvar og organisering - Afdelingsledelsen er ansvarlig for, at personalet er bekendt med vejledningen - Prostatateamet er ansvarlig for, at vejledningen revideres mindst hver 3. år - Den enkelte medarbejder er ansvarlig for et følge vejledningen Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Zelefsky MJ, Kuban DA, Levy LB, Potters L, Beyer DC, Blasko JC, et al. Multi-institutional analysis of long-term outcome for stages T1-T2 prostate cancer treated with permanent seed implantation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007 Feb 1;67(2):327-33. Potters L, Klein EA, Kattan MW, Reddy CA, Ciezki JP, Reuther AM, et al. Monotherapy for stage T1-T2 prostate cancer: radical prostatectomy, external beam radiotherapy, or permanent seed implantation. Radiother Oncol 2004 Apr;71(1):29-33. Bilag Patientinformation Brakyterapi ved prostatakræft Rekommandation for Europæiske Selskab for Terapeutisk Radiologi og OnkologiRecommended- Brachy.doc Flow-sheet til I-125 SEED-implantation FLOW-sheet SEED -implantatio nyt.docx