Nyreabsces Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Bilag Målgrupper og anvendelsesområde Vejledningen henvender sig til læger og sygeplejersker i Afdeling for Urinvejssygdomme, Herlev og Gentofte hospital. Definitioner Renal absces: En samling af purulent materiale begrænset til renal parenkym, sekundær til enten obstruktion (sten eller kompression af ureter), ascenderende infektion fra blæren eller hæmatogen spredning fra en anden lokation. Perirenal absces: En sjælden tilstand forbundet med høj mortalitet. Skyldes formentlig ruptur af en intrarenal absces eller pyonefrose ud i det perirenal rum. Kan ligeledes være spredt direkte fra en nærliggende absces. Fremgangsmåde Agens: Nyreabsces er ofte forårsaget af Gram-negative stave (E. coli, Klebsiella sp., Proteus sp) og Gram-positive bakterier (S. aureus). Risikofaktorer: - Obstruktion i urinvejene - Infektion i urinvejene - Anatomiske anomalier - I.v. misbrug - Graviditet - Neurogen blære - Immunsupprimerende sygdomme - Diabetes mellitus To tredjedele af gramnegative abscesser hos voksne er forbundet med konkrementer (i nyre eller ureter) eller beskadigede nyrer. Klinisk præsentation Typiske symptomer er feber, kulderystelser, flanke- eller abdominale smerter og almen utilpashed. Af og til ledsaget af vægttab. Symptomer på blærebetændelse kan forekomme. Symptomerne kan debutere som ved septikæmi. Undersøgelse - Urin til D+R (bakteriuri kan ikke altid ses medmindre abscessen kommunikerer med calyxsystemet. Urin til D+R bør tages inden opstart af antibiotika) - Biokemi: Hgb, Kreatinin, Leukocytter evt differentialtæling og CRP - Bloddyrkning - Billeddiagnostisk: CT af abdomen med kontrast er førstevalget til udredning for nyreabscesser. På CT er abscessen karakteristisk veldefineret både før og efter indgift af kontrasten. Differentiering mellem en nyreabsces og en tumor er i nogle tilfælde vanskeligt. I disse tilfælde kan UL- eller evt. CT-vejledet aspiration/biopsi være nødvendigt for at differentiere mellem en absces og en hypervaskulær tumor - Pus fra absces til D+R. Det vil være muligt ved henvendelse til KMA at få foretaget 16S/18S undersøgelse på dyrkningsnegative prøver Behandling: Alle nyreabscesser, uanset størrelse, behandles med antibiotika og enten aspiration eller drænage. Antibiotisk behandling skal være I.V. indtil pt er afebril med faldende infektionstal, efterfulgt af p.o. antibiotiskbehandling. - Abscesser ≤ 3 cm: kan behandles med i.v. antibiotika alene til patienten er afebril og stabil med faldende infektionstal (minimum 3 dage), derefter kan skiftes til peroral behandling med UL/CT-kontrol, se nedenfor. - Abscesser 3-5 cm: Som ovenstående men overvej UL-vejledt aspiration. - Store abscesser (≥5 cm) skal dræneres og behandles med antibiotika. Drænet skal forblive siddende indtil produktionen af purulent materiale er ophørt eller minimal. Der skal foretages kontrol med UL 3-4 dage efter drænage for at sikre regression af abscessen, eller ved ophørt produktion i dræn. Typisk kræver abscesser af denne størrelse flere drænanlæggelser, manipulationer eller manuel skylning. - Abscesser i alle størrelser hos immunkompromitterede patienter eller hos patienter, der ikke reagerer på antibiotisk behandling bør dræneres. Patienter med obstruerende sten i ureter eller nyre som udløsende faktor for dannelse af nyreabsces gælder følgende: - Akut aflastning med JJ-kateter eller nefrostomi. - Når patienten er aflastet, skal der i samråd med stenteamet planlægges stenfjernelse. Stenfjernelse kan foretages når patienten er blevet afebril, faldende infektionstal og veldræneret/velbehandlet absces. Dette er typisk tidligst 5-7 dage efter initial behandling. - Patienten skal planlægges til indlæggelse dagen før operationen til opstart af relevant præoperativ IV antibiotika for at mindske risikoen for postoperativ urosepsis. Desuden gives per- og postoperativ iv antibiotika. - Hvis patienten udskrives inden stenfjernelsen skal den peroral antibiotika fortsættes indtil den planlagte stenfjernelse. - Der skal foretages præoperativ CT urografi med tomscanning forud for det operative indgreb for at sikre velbehandlet nyreabsces og stenstatus og placering af nefrostomi/JJ-kateter/dræn. - Efter stenfjernelse skal den perorale antibiotika forsættes yderligere 7 dage efter radiologisk påvist regression af abscessen. - Peroperativ kan der evt tages sten fra til dyrkning, som supplement til de øvrige dyrkninger fra urin, absces og blod. Valg af antibiotika: Empirisk behandling: - Piperacillin/Tazobactam 4 g x 4 i.v. - Ved penicillinallergi: Cefotaxime 1 g x 3 i.v. Behandling ved kendt ætiologi og resistensmønster: - Enterobacteriales: Cefotaxim 1 g x 3 i.v. ESBL producerende bakterier: Piperacillin/Tazobactam 4 g x 4 i.v. + Ciprofloxacin 400 mg x 2 i.v., hvis patient har en lille absces eller absces kan dræneres. Ved stor absces eller ved penicillin allergi: Meropenem 1 g x 3 i.v. - S. aureus: Dicloxacillin 1 g x 4 i.v. Ved penicillinallergi – Cefuroxime 750 mg x 4 i.v. - Dyrkningsnegativ absces: Piperacillin/Tazobactam 4 g x 4 i.v. Ved penicillinallergi: Cefotaxim 1 g x 3 i.v. P.o. opfølgning (efter min. 3 dages i.v. behandling): - Enterobacteriales: tabl. Ciprofloxacin 500 mg x 2 p.o. - S. aureus: kaps. Dicloxacillin 1 g x 4 p.o. - Dyrkningsnegativ absces: hvis pt. har responderet på Piperacillin/Tazobactam behandling, kan kombination tabl. Amoxicillin 500 mg x 4 + tabl. Ciprofloxacin 500 mg x 2 bruges til p.o. opfølgning. Hvis abscessen er veldræneret, og ikke kan genfindes ved radiologisk kontrol, skal antibiotisk behandling fortsættes i yderligere 7-10 dage og efterfølgende stoppes (samlet behandlingsvarighed er min. 2 uger) Antibiotikavalg og behandlingsvarighed kan konfereres med vagthavende mikrobiolog. Kontrol - UL/CT kontrol efter 3-4 dages behandling mhp. abscesstørrelse og evt. drænfjernelse. Denne gentages efter 2-3 dage, såfremt der fortsat er absces med produktion i dræn - Kontrol CT urografi 1 måned efter behandlingsopstart. CT skal ses på nyrekonference (HGH MDT nyre del 3) mhp. videre plan Ansvar og organisering - Afdelingsledelsen er ansvarlig for, at personalet er bekendt med vejledningen - Nyreteamet er ansvarlig for, at vejledningen revideres mindst hver 3. år - Den enkelte medarbejder er ansvarlig for et følge vejledningen Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil - Campbell-Walsh-Wein, Urology 12th Edition, 2020 - Lee SH, Jung HJ, Mah SY, Chung BH. Renal abscesses measuring 5 cm or less: outcome of medical treatment without therapeutic drainage. Yonsei Med J. 2010 Jul;51(4):569-73. - Geeting GK, Shaikh N. Renal abscess. J Emerg Med. 2006 Jul;31(1):99-100 - Meng MV, Mario LA, McAninch JW. Current treatment and outcomes of perinephric abscesses. J Urol. 2002 Oct;168(4 Pt 1):1337-40. - Yen DH, Hu SC, Tsai J, Kao WF, Chern CH, Wang LM, Lee CH. Renal abscess: early diagnosis and treatment. Am J Emerg Med. 1999 Mar;17(2):192-7 Bilag