Udskrivelse - tidlig planlægning af Formål At udskrivelsen bliver planlagt således, at den opleves tryg for patient og eventuelle pårørende At fremme kontinuitet og koordinering i behandlingsforløbet på tværs af sektorer Målgrupper og anvendelsesområde Plejepersonale. Definitioner Patienter som har behov for tidlig planlægning af udskrivelsen kan eksempelvis have: - Stort funktionstab - Udfordringer med at planlægge og koordinere hverdagen - Angst eller ensomhed - Skøbelige sociale forhold Endvidere patienter med - Alkohol- eller medicinmisbrug - Anden form for misbrug Desuden vurderes alle patienter med nedsat funktionsniveau samt patienter over 70 år. Fremgangsmåde Udskrivningsprocessen planlægges allerede i forbindelse med den indledende sygeplejevurdering. Der indhentes oplysninger fra patient, pårørende, primærsektoren og andre relevante personer for at belyse patientens helhedssituation. Hvis patienten modtager hjemmepleje, vil dette fremgå at indlæggelsesrapporten. Indlæggelsesrapporten er afsendt fra det kommunale pleje- og omsorgssystem og indeholder bl.a. oplysninger om funktionsniveau og tildelte ydelser. Ud fra det samlede billede af patienten planlægges, i samarbejde med patient, pårørende og hjemmepleje det videre forløb i kommunalt regi. I henhold til Kommunikationsaftalen mellem Region H og kommunerne afsendes plejeforløbsplan og udskrivningsrapport til kommunen vedrørende patienter, som allerede får kommunal hjælp, eller som har behov for det efter udskrivelsen. Ved terminale forløb involveres også patientens egen læge. Se VIP Udskrivelse af terminal syg patient til pleje i hjemmet Særlige koordinerende indsatser på hospitalet Afhængig af patientens behov er der følgende muligheder for faglige behandlere og koordinatorer - Hospitals/hjemmeplejekonference - planlægges via plejeforløbsplan - Henvisning til Geriatrisk Team - Henvisning Følge-hjem team - Socialsygeplejerske Dokumentation Oplysninger om sociale forhold indhentes i forbindelse med den indledende sygeplejevurdering af den modtagende sygeplejerske Plan for udskrivelsen dokumenteres i SP under udskrivelses navigatoren. Her dokumenteres aftaler med pårørende, sundhedsfaglige samarbejdspartnere eller andre involverede. Denne opdateres ved ændringer eller nytilkomne oplysninger. Ansvar og organisering Det er afdelingsledelsens ansvar, at vejledningen er implementeret. Modtagende sygeplejerske har ansvar for at indhente sociale oplysninger ved indlæggelsen. Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Kommunikationsaftalen Sygeplejefaglig vurdering og journalføring Udskrivelse af terminal syg patient til pleje i hjemmet Bilag Ingen.