MWL, Patientforløbsbeskrivelse vedr. MWL patienter

Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag

MWL -Patientforløbsbeskrivelse vedr. Massive Weight Loss patienter.

Målgrupper og anvendelsesområde
Forløb for plastikkirurgiske patienter, der får foretaget hudreduktion efter massivt vægttab
Diagnosekoder:
A-diagnose DE68.9 (følger efter overernæring), B-diagnoser: DZ98.0C (tilstand med gastric bypass), ZDW63C (BMI tab > 15) DZ98.0E (tilstand med gastric sleeve resection)
Operationskoder:
Øvre kropsløft: KHAD40A/B (udvidet mastopexi), KQBJ05A (korrektion af overskydende hud øvre ryg), KZYC30 (peroperativ vending af pt. i GA)
Kort øvre kropsløft: KHAD40A/B (udvidet mastopexi), + KQBJ05A (korrektion af overskydende hud øvre ryg) (ingen vendinger)
Brachioplastik: KQCJ05A (brachioplastik), KQCJ00 (liposuction af overekstremitet)
Mastopexi (udvidet): KHAD40A (udvidet mastopexi)
Mastopexi (udvidet, med autolog augmentation): KHAD40B, evt. også KZYC30 (peroperativ vending af pt.i GA)
Abdominalplastik: KQBJ30A (abdominalplastik), KQBJ30B (abdominal lipektomi med adressering af mons pubis), KQBJ00 (liposuction på truncus). KJAG96A (korrektion af rectus diastase) KQBJ30C (panniculektomi)
Belt lipectomi: KQBJ30B (abdominal lipektomi med adressering af mons pubis), KQBJ05B (korrektion af overskydende hud på nedre ryg), KQBJ00 (liposuction på truncus). Evt. KJAG96A (korrektion af rectus diastase) og KQBJ05C (gluteal plastik) KZYC30 (peroperativ vending af pt. i GA)
Inderlårsplastik: KQDJ05A (inderlårsplastik), KQDJ00 (liposuction på underekstremiteter)
Formål
At klinisk personale er bekendt med hele forløbet for patientgruppen og at der sikres ensartede retningslinjer, behandling og pleje.
Målgruppe og anvendelsesområde
Klinisk personale på plastikkirurgisk afdeling V, Herlev hospital.

Definitioner
MWL er massive weight loss. BMI er Body Mass Index, som udregnes som vægt i kg divideret med højde i meter2

Fremgangsmåde
Patienterne kan henvises fra deres praktiserende læge, speciallægeklinik eller andre afdelinger på hospitaler i offentligt og privat regi.
Følgende kriterier fastsættes for henvisning til plastikkirurgi hos patienter med excessivt hudoverskud efter massivt vægttab:
1. Patienterne skal have været svært overvægtige og som hovedregel have præsteret et vægttab på
mindst 15 BMI points.
2. Væsentlige funktionelle gener fra vævs-overskud eller ekstreme forandringer i forhold til alder.
3. Stabil vægt i 6 mdr. (Max. +/ - 3 kg.)
4. Evt. fedmekirurgiske indgreb skal være foretaget mindst 1½ år forinden, for at sikre, at patienten
er metabolisk stabil.
5. BMI må højest være 30, men BMI krav afgøres individuelt.
6. Individuel vurdering af om patienten er fysisk og psykisk parat til forestående plastikkirurgisk(e)
indgreb
7. Selvom punkterne 1-6 umiddelbart opfyldes, er behovet for korrigerende indgreb individuelt og
beror på patientens samlede konstitution.
8. Følgende blodprøver skal være indenfor normalområdet og skal foreligge og vurderes ved
henvisning: Hgb, HbA1c, Na, Crea, Trombocytter, INR, B12 Cobalaminer, K, Ferritin, Folat, Albumin, Leukocytter, Zink, D-vitamin
totalcalcium og CRP.
9. Husk relevante diagnosekoder: DE68.9 Overernæring, følger af, DZ98.0E Tilstand med gastric sleeve, DZ98.0C Tilstand med gastric bypass og ZDW63C BMI tab > 15 point.
Blodprøverne må højest være 1 måned gamle.
Absolutte kontraindikationer for plastikkirurgisk operation:
1. ASA >3
2. Aktiv psykose
3. Alkohol- eller stofmisbrug
4. Rygning (ophør med rygning mindst 6 uger præoperativt og 3 uger postoperativt jv.f. Sundhedsstyrelsens vejledning). Hvis patienten ikke kan ophøre uden anvendelse af nikotinsubstitution er dette tilladeligt.
Relative kontraindikationer for plastikkirurgisk operation:
1. Urealistiske forventninger til udbytte af operation
2. Diabetes mellitus
3. Øget risiko for trombo-emboliske komplikationer
4. Ventralhernier
5. Anden betydende co-morbiditet
6. Patientens biologiske alder vurderes til at være for høj
7. Ustabil psykisk, svær depression eller personlighedsforstyrrelse
Forundersøgelse
Information før plastikkirurgi
Patienter, der har fået foretaget plastikkirurgisk korrektion efter fedmekirurgiske indgreb, er mere tilfredse end patienter, der alene har fået foretaget et fedmekirurgisk indgreb. Der er dog mange, der efter operation, stadig ikke er tilfredse med det opererede område, og betydelig flere patienter vurderer resultaterne som ringere, end kirurgen og plastikkirurgen gør. Dette kunne tyde på urealistiske forventninger fra patientens side til resultaterne af hhv. det fedmekirurgiske indgreb og den efterfølgende plastikkirurgiske operation.
Det er derfor vigtigt at sikre et realistisk forventningsniveau ved hjælp af grundig information til patienten om det efterfølgende plastikkirurgiske indgreb allerede før selve fedmekirurgien foretages.
Forundersøgelsen skal indeholde:
Almindelig journaloptagelse med fokus på aktuelle problemstilling, beskrivelse af patientens gener og objektive forhold.
- Ved forundersøgelsen bør patienten have grundig og specifik skriftlig og mundtlig information om indgrebet - herunder information om bivirkninger og komplikationer samt afstemning af forventningsniveau til det forventede udbytte af operationen.
- Højde, vægt, BMI. Disse værdier SKAL måles ved forundersøgelsen (sygeplejerske). Vægttab i kg og i BMI point anføres.
- Klinisk foto efter standardiseret metode for hver operationstype.
- Kontaktpersoner tildeles
- Evt. ekstra vurdering ved overlæge mhp visitering til operation.
- Evt. ordination af nye blodprøver incl. blodtype.
- konklusio med anførelse af hvilke korrektive indgreb det offentlige kan dække og hvilken indgreb der ikke dækkes. Samtlige regioner gennemgåes.
- Patienten skrives op til relevant operation evt. forudgået af vurdering ved konference.
- Indskærpelse af rygeforbud. patienten er ikke klar til operation før tidligst 6 uger efter rygestop. Ej heller klar til udvisitering før patienten har været røgfri i 6 uger.
Indlæggelse
Patienten følger vanlig indlæggelsesprocedure (Journal up date, indlæggelsessamtale foretages af kontaktsygeplejerske umiddelbart efter up-date i amb). 
Journal up-date med ordination af vanlig medicin samt præmedicin, thromboseprofylakse og peroperativ antibiotika. Husk generel CAVE NSAID. Hvis man ikke kan klare sig uden, skal der ordineres protonpumpe-hæmmer. Pt. skal vejes m.h.p. om vægten har været stabil siden visitation.
Anæstesilægetilsyn
MWL-blodprøver tages 3-4 uger præoperativt således at man kan nå at rette op på mangler. Kun ved behov tages nye blodprøver ved up-date. 
Arm plastik: I sengen skal ligge 2 ekstra puder til hver arm.
Sygeplejersken medgiver depileringscreme til brug aftenen før operationen (Fjernelse af hår - depillering).
Patienten sover hjemme og møder fastende. Omklædes til operationstøj incl. knælange TED strømper.
Der gives ordineret præmedicin.
Kompressionsbandage: Operatøren ordinerer standard kompressionsbandage.
Lungefunktion: Pep-fløjte
Pt. instrueres i brugen af pep-fløjte postoperativt. Pep-fløjte udleveres til brug på POA og sengeafdelignen. 
Operation 
Som hovedregel skal patienten være på operationsgangen kl. 7.45 (07:30 ved cirkulære procedurer og brystløft). Skal tiden ændres er det operatørens ansvar at give besked til sengeafsnittet, evt. også indlæggelseskontoret. 
På operationsstuen foretager operatør optegning på patienten.
Ved belt lipectomi startes i bugleje. Det betyder, at patienten bedøves i sengen og vendes over på lejet i bugleje. Ved alle andre indgreb anvendes rygleje. Ved armplastik lejres armene på armbræt, circulært afsprittet og afdækket, så de er mobile eller ophænges. Ved inderlårsplastik lejres pt. i ”frøstilling” og med benene cirkulært afsprittede og sterilt indpakkede, så de er mobile. Lejet skal kunne knækkes sv.t. hofteled og eleveres. Patienten lejres på varmemadras eller har varmetæppe over sig.
Når patienten er bedøvet anlægges KAD, såfremt operationen antages at vare mere end 3 timer.
Der gives profylaktisk antibiotika præoperativt til alle patienter, som opstartes i forbindelse med anæstesiens indledning. Rutinemæssigt vælges 2 gr. dicloxacillin som engangsdosis.
Ved kirurgi nær genitalia (belt-lipektomi, abd.plastik og lår) vælges i stedet Tazocin 4 gr. som engangsdosis.
Ved penicillinallergi anvendes rutinemæssigt cefuroxim 1,5 gr. i stedet for dicloxacillin/Tazocin og ved kirurgi nær genitalier suppleres med metronidazol 500 mg.
Til kirurgi som strækker sig op til 4-5 timer er en dosering tilstrækkeligt.
Ved alle procedurer gives der 1 gram cyklokapron i.v. når suturering påbegyndes, hvis operatøren finder behov. Undlades ved ekstremitetskirurgi med mindre operatøren finder indikation. 
Dræn anlægges kun, hvis operatøren finder indikation for dette.
Efter operationen påsættes drænplastre og på cicatricerne anvendes sterilt sugende plaster/gaze til opsugning af evt. blod. Patienten iføres kompressionsbandage på lejet. Hvor det er muligt lægges absorberende forbindinger under kompressionsbandagen.
Postoperativt
Patienten må mobilisere frit efter evne med kompressionsbandage/beklædning allerede på operationsdagen for at forebygge thromboemboliske komplikationer. Der gives tromboseprofylaxe subcutant jv.f. MDA EPIC fra om aftenen på operationsdagen og indtil udskrivelse.
Overvåges med henblik på blødning med observation af smerter og vitale værdier ifølge instruks herfor (som minimum 2 gange/vagt i første operationsdøgn). Operationsfeltet skal tilses som minimum to gang/vagt i det første døgn. I næste døgn en gang/vagt, og herefter en gang/døgn.
Drænproduktion overvåges og noteres. Dræn fjernes, når der er under 30 ml. På de store sårflader (f.eks. abdominalplastik og beltlipectomi) behøver der blot være under 50 ml./døgn.
Lungefunktion: Instrueres i brugen af pep-fløjte når indiceret.
KAD fjernes, når patienten kan mobiliseres, helst første dag. 
Når cicatricerne er tørre, skiftes forbindinger til papir-plaster. 
Ved udskrivelsen instrueres patienten i forholdsregler, herunder tegn på infektion, anvendelse af kompressionsbandage, mobiliseringsregime og behov for sygemelding jv.f. Patientinformations pjece.
Generelt er der ikke specielle forbud, men patienterne skal blot holde sig lidt i ro den første uges tid. ”Patienterne må det, de kan - uden at presse sig”. Dog indskærpes, at såfremt der er foretaget fascieduplikatur, dvs. sammensyning af mavemusklerne, må patienten ikke belaste bugvæggen i 8 uger. Skal således f.eks. rulle om på siden og sætte sig op ved at løfte kroppen op i armene. Efter fascieduplikatur må man ikke løfte over 1-2 kg./hånd den første måned, herefter let stigende. Må først påbegynde normal belastning efter 8 uger.
Der medgives tid til klinisk kontrol og eventuel suturfjernelse i sygeplejeambulatoriet efter ca. 14 dage, samt tid hos operatør efter 3 måneder. Ved den kliniske kontrol tages klinisk foto (af det område, som er opereret, samt oversigtsfoto). Pt. vejes.
Såfremt der er indikation for yderligere indgreb opskrives patienten til næste indgreb i hovedreglen ved den ambulante kontrol hos operatør. Der skal gå 3-6 mdr. mellem hvert indgreb.
Der foretages løbende indbretning til DFR (ved forundersøgelsen, ved operationen og ved 3 mdr. kontrollen)

Ansvar og organisering
Afdelingsledelsen Plastikkirurgisk Afdeling

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Fællesprotokol for plastikkirurgi hos patienter med excessivt hudoverskud efter massivt vægttab (Sundhedsstyrelsen og Dansk Selskab for Plastik- og Rekonstruktionskirurgi) http://www.dspr.dk/Downloads/PlastikkirurgiskeKorrektioner.pdf

Akkrediteringsstandarder
DDKM 2.3.1

Bilag