06.2.HGH.4.1.Systolisk blodtryk - UE, OE, gangtest og hudperfusion

Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Undersøgelsesprincip
Definitioner
Fremgangsmåde
Gangtest
Hudperfusion
Systolisk blodtryk - under- og overekstremiteter
Rengøring distalt tryk
Det vanskelige tryk
Patienter med bandage
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag

Formål
Måling af det distale systoliske blodtryk på underekstremiteterne (UE) og overekstremiteterne (OE) med henblik på at vurdere forekomst af eventuel arteriel insufficiens.
Påvisning af følgevirkninger af diabetes/ uræmi, samt bestemmelse af mulighed for sårheling.

Målgrupper og anvendelsesområde
Bioanalytikere, sygeplejersker og læger på Afdeling for Nuklearmedicin, som arbejder med distal systolisk blodtryksmåling og transkutan iltmåling.

Undersøgelsesprincip
PeriFlux System 6000 (PF 6000) er baseret på laser Doppler flow. Ved laser Doppler flowmetri måles kapillær-flow ved hjælp af laserlys i en fiberoptisk probe. Når lyset rammer blodceller i bevægelse, sker en ændring af bølgelængden, som registreres af en sensor (Doppler-skiftet). Efter afklemning med manchet ophører strømningen, og herefter reduceres trykket gradvist. Når det systoliske tryk netop overstiger trykket i manchetten, og lyset i proben rammer blodcellerne i bevægelse, registreres signalet. Værdien kan nu aflæses på flowkurve. En laser-dopplerprobe har indbygget varme for sikring af tilstrækkelig hudtemperatur i området og placeres distalt for en manchet.

Definitioner
ABI: Ankel/Brachial Indeks (ankel-arm-indeks) 
TBI: Tå/Brachial Indeks (tå-arm-Indeks)

Fremgangsmåde

Manchetter:
Valg af manchetter har stor betydning for trykmålingen; for smalle manchetter giver for høje tryk og for brede manchetter for lave tryk. Generelt skal manchetter kunne nå helt omkring målestedet og have en størrelse således at deres bredde er 20 % bredere end diameteren af målestedet.

Klargøring:
PF 6000:
Tænd bag på apparaturet og på siden af computerskærmen og log ind
Dobbeltklik på ikonet ”Examination Manager”
- Find patient i worklist og tryk ok/select (eller indtast patientens navn og cpr nr (uden bindestreg) og vælg opret)
- Vælg undersøgelsesplan og behandlende personale.
- Klik på næste.

Forberedelse til distal blodtryksmåling:
Måling af armtryk:
- Påsæt armmanchet på begge arme og tilslut luftslange. Sæt dobbeltklæbende tape på undersiden af tommelfingrene og sæt de to prober (uden varme) på. Følg vejledningen på skærmen.
- Det højeste tryk bliver referencearmen.
Tå og ankeltryk:
- Påsæt manchetter på tå og ankel
- Placér dobbeltklæbende tape på blommen af den valgte hø. og ve. tå
- Placér proberne (med varme) på højre og venstre tå
- Fastgør evt. ledningen på oversiden af foden med et stykke tape, så den sidder i en løs løkke
- Tryk ”start”

Måling af tåtryk:
Ved behov, indstil trykket på skærmbilledet (standard 200 mmHg)
- Grønt ikon med ”tåtryk” blinker, klik ”Inflation”
- Hastighed på udluftning kan ændres til 1 mmHg på ikon med én prik og 5 mmHg på ikon med tre prikker, standard er 2 prikker med 3 mmHg.
- For bedre signal/kurve kan tåen afklemmes FØR ”inflation”. Start ved hjælp af fodpedal, slip afklemningen ved ”OK”.
- Klik ”Slip tryk” ved afbøjning af kurven og de automatisk placeret flag fremkommer, eller lad målingen afslutte af sig selv. Juster evt. det automatisk placerede flag.
- Påbegynd måling 2,3 etc. ved at klikke ” Inflation”
- Vælg ”Udfør” når de målte tåtryk er fuldført.
- Se kurverne igennem på fanebladene, ret evt. flagplaceringen. Slet evt. dårlige og ikke optimale kurver, ved at klikke på krydset i højre side af kurven.
- Hvis der ikke kan måles et systolisk tryk (obs. 0-tryk) eller ved usikkert tryk (< 10 mmHg) på tåniveau, kontrolleres dette ved at gentage måling med patienten i siddende stilling (se under pkt. ’Det vanskelige tryk’)
- Skal der ikke laves ankeltryk vælges ”Skip”
OBS! Ved behov for ekstra måling efter ”Udfør” måling, klik på hængelås i øverste venstre hjørne ved hhv. tå- eller ankeltryk.

Måling af ankeltryk:
Ved behov, indstil trykket på skærmbilledet (standard 200 mmHg)
- For bedre signal/kurve og i tilfælde af ødemer, kan benenden hæves inden ”Inflation”. Klik ”pause” når teksten viser ”OK”, sænk benenden og klik ”start”
- Fortsæt som ved tåtryksmålinger punkt 4-8
Gem rapport i Impax-client:
Når undersøgelsen er færdig og alle trinene er fuldført, tryk på luk. Der åbnes en boks ”data bliver overført til DICOM”. Tryk på overfør.

Fejlkilder:
- Svære ødemer (kan resultere i for højt måleresultat)
- Vaskulær stivhed/stive kar (mediasklerose) (kun aktuelt på ankelniveau; ABI >1.40)
- Uro
- Forkert manchetstørrelse
- Ukorrekt lejring (med hjertehøjde over eller under målested)
- Kolde tæer (kan resultere i vasokonstriktion)

Fortolkning og svar:
Normalværdier angives i forhold til det systoliske armblodtryk; 
Anketryk er ca. 10-20 mmHg højere end armblodtrykket. ABI > 0.97.
Tåtryk er ca. 20-30 mmHg lavere end armblodtrykket. TBI > 0.64 
Distalt systolisk blodtryk på ankel- og tåniveau:
ABI afspejler graden af arteriel insufficiens:
ABI < 0.97 er foreneligt med perifer arteriel insufficiens på ankelniveau.
TBI < 0.64 er foreneligt med arteriel insufficiens på tåniveau.
ABI > 1.40 er foreneligt med stive kar, som det kan ses hos patienter med svær arteriosklerose – ofte diabetes eller nyresygdom. 
Monitorering af ABI / kontrol af patienter/ kontrol efter karkirurgisk intervention:
Fald i ABI > 0.15 er signifikant.
Stigning i ABI efter karkirurgisk intervention > 0.15 tolkes som signifikant positiv behandlingseffekt.
Kritisk iskæmi findes ved en kombination af:
Tåtryk < 30 mmHg og/eller ankeltryk < 50 mmHg (absolutte tryk) samt hvilesmerter, sår eller gangræn på samme ben. 
Ved kritisk iskæmi konfereres med læge inden undersøgelsen afsluttes, og mhp. stillingtagen til evt. måling af hudperfusion.
Besvarelsen skal indeholde en konklusion, hvor det distale systoliske blodtryk på hver ekstremitet beskrives som enten normalt eller nedsat. Der kan evt. foretages en gradering af det nedsatte tryk i let/moderat/svær grad. Såfremt der er tale om kritisk iskæmi, skal dette fremgå af konklusionen, og der bør tages stilling til kontakt til henvisende læge/afdeling mhp. videre plan (evt. karkirurgisk vurdering). 
Patienter med diabetes og som har vådt sår/vådt gangræn skal konfereres med karkirurg, ligesom akut/subakut svær forværring af iskæmisymptomer skal konfereres med karkirurg.

Gangtest

Formål
Påvisning af åreforkalkning i benene, når det systoliske hvileblodtryk er normalt, dvs. de udregnede indices (ABI og TBI) er normale.

Indikationer
Mistanke om arteriel insufficiens på trods af normale systoliske tå- og ankeltryk i hvile, dvs. tå-arm-index TBI > 0.64 og ankel-armindex ABI > 0.97 samt claudicatiosymptomer (vindueskiggersyndrom): smerter/træthed i balde, lår eller læg/fod ved gang, nedsat gangdistance. Nogle kan have atypiske symptomer.
Undersøgelsesprincip
Efter måling af systolisk blodtryk på underekstremiteterne med normalt resultat på både ankel- og tåniveau, går patienten på gangbånd i max 5 min. med en hældning på 5 %. Herefter lægges patienten straks på lejet, og ankeltryk måles så hurtigt som muligt efter stop af gangtesten.
Såfremt patienten ikke kan medvirke på gangbånd, udføres alternativt Lewis test (udføres på Gentofte).

Varighed
Ca. ½ time.

Kontraindikationer
Gangbesvær, lammelse, amputation, svære ødemer, faldtendens, svær åndenød.

Fremgangsmåde
Ved indikation for gangtest forbliver manchetterne på anklerne og på referencearmen efter det udførte tå- og ankeltryk. Enden af manchetterne kan fæstnes med hospitalstape.
Demonstrér for patienten, hvordan undersøgelsen foregår.
Patienten tager plads på gangbåndet (uden fodtøj) og holder fast foran. Hvis muligt, motiveres patienten til at gå ALLE 5 min. trods smerter. Us. kan dog stoppes ved åndenød og /eller udmattelse.
Maksimal distance 5 min. ved 3,2 km/t og en hældning på 5 %= 280 m. 
Husk: når der skal måles ankeltryk efter gangtest, er det vigtigt at øge det præ-indstillede tryk på Periflux-apparatet (til fx 250 mmHg).
OBS! Af sikkerhedsmæssige årsager skal personalet være i nærheden af patienten, så længe patienten er på gangbåndet. 
Gentofte gangbånd:
- Tryk på tallet 3 og (+) indtil der på skærmen vises 3,2 km. 
Herlev gangbånd:
- Gangbånd tænder automatisk - vægstik skal derfor forblive tilkoblet 
- Rødt magnetstik isættes under startknap
- Tryk på grøn startknap x 2 (knappen fungerer nu som start- og stopknap)
- Juster hældning til 5,0
- Juster hastighed til 3,2 km/h
- Tryk start på PC'en
- Tryk stop på PC'en efter 5 minutter og derefter stop på gangbånd
Ved usikker måling, dvs. intet brugbart signal efter gangtesten, gentages målingen med det samme.
Hvis målingen (inklusiv eventuel umiddelbar gentagelse) ikke er sufficient og undersøgelsen skal gentages, skal patienten hvile 15 minutter, og der skal måles et nyt hviletryk inden start på ny gangtest.
Lewis test (udføres på Gentofte)
Patienten ligger fladt på lejet med ankelmanchetter og armblodtryksmanchet på. Man kan evt. lægge et tæppe under anklerne for at hæve fødderne, mens der udføres Lewis test.
- Patienten udfører kraftig dorsal- og plantarfleksion i ’sekundtakt’, indtil uudholdelige smerter, eller max. 4 minutter.
- Straks efter at pt. er stoppet, fjernes tæppet, og der måles et ankeltryk samt armblodtryk.
- Det noteres, om pt. fik smerter, eller andre årsager til stop af test. 
Gem rapport i Impax-client:
Når undersøgelsen er færdig og alle trinene er fuldført, tryk på luk. Der åbnes en boks ”data bliver overført til DICOM”. Tryk på overfør.

Fejlkilder
Stive kar.

Fortolkning og svar
Ifølge internationale guidelines er et fald i ankeltryk på > 30 mmHg eller et fald i ankel-arm-indeks efter gangtest på 20 % signifikant og diagnostisk for perifer arteriel insufficiens.

Hudperfusion

Formål
Bestemmelse af sandsynlighed for ukompliceret heling efter crusamputation.
Bestemmelse af mulighed for sårheling.
Undersøgelsesprincip
Hudens perfusion måles ved hjælp af laserprobe, som registrerer erytrocytternes vandring i huden. 
Proben lægges i probeholderen og placeres på måleområdet. 
Blodtryksmanchetter placeres ovenpå proben. Der sættes tryk på og ved langsom udluftning af blodtryksmancetten bestemmes det tryk, der tillader indløb af blod i hudens kapillærer. 
Varighed
Ca. 45 minutter.

Fejlkilder:
Tør og skællet hud
Ødemer
Dehydrering
Apparatur
Periflux 6000
Automatisk blodtryksapparat
Laserprober og probeholder
Ankelmanchetter
Undersøgelsesmetode
Patienten lejres vandret med armene langs siden.
Armblodtryk måles manuelt.
Proben placeres i probeholderen og påsættes på patienten, så lyskilden rammer ca. 3 cm. proksimalt for 1.-2. tå. Blodtryksmanchetten placeres over proben efter afmærkning på probeholderen. Måleområde skal være uden synlige underliggende kar eller knogle og uden misfarvning af huden. Er dette ikke muligt kan proben placeres under forfoden.
Tryk start og der pumpes automatisk op til 130 mmHg. Efter 45 sekunder luftes der automatisk ud. Aflæs kurven, når den "knækker". 
Der laves min. to målinger med max 10 % forskel. 
Ved forfodsmålinger under 40 mmHg måles efterfølgende perfusionstryk på crus 10 cm distalt, lateralt for knæets ledlinje. 
Ved målinger under 40 mmHg på crus måles efterfølgende perfusionstryk på femur 10 cm proksimalt og lateralt for knæets ledlinje.
Ved målinger under 40 mmHg på femur kontaktes vagthavende læge. 
Det diastoliske/systoliske blodtryk noteres i "bemærkninger".
Gem rapport i Impax-client:
Når undersøgelsen er færdig og alle trinene er fuldført, tryk på luk. Der åbnes en boks ”data bliver overført til DICOM”. Tryk på overfør.

Fortolkning og svar:
Chancen for opheling :
< 20 mmHg, ringe mulighed for heling.
20 – 40 mmHg, mulig heling.
> 40 mmHg, god mulighed for heling.
Såfremt målingen er under grænseværdien (40 mmHg), kan man supplere med en ekstra måling efter at patienten har fået inhalation af ilt på maske i 5 minutter.

Systolisk blodtryk - overekstremiteter/fingertryk

Formål
Påvisning af forsnævringer i pulsårerne til armene.

Fremgangsmåde
Først måles blodtryk på begge arme.
Herefter måles blodtryk på alle fingrene.

Varighed
Ca. 45 min.

Indikationer
Fingeriskæmi
Præuræmi, før fistelanlæggelse.
Efter fistelanlæggelse, ved symptomer på nedsat blodtryk.

Kontraindikationer
Hvis patienten har en fistel, eller hvis pt. har fået foretaget lymfeknudeexairese i aksillen, undlades blodtryksmåling på denne arm.

Graviditet og amning
Ingen.

Forberedelse
Hvis hænderne er kolde, opvarmes de med tempereret vand.

Fremgangsmåde
- Påmontér armmanchet på begge arme og prober (uden varme) tilhørende henholdsvis hø. og ve. side.
- Placér manchetter og dobbeltklæbende tape på 1. finger og proberne (med varme) anbringes på blommen af fingeren.
- Tilslut luftslanger til begge manchetter.
- Indstil trykket på skærmbilledet ved behov (standard 200 mmHg)
- For bedre signal/kurve kan fingre afklemmes inden trykoverførsel
- Klik ”udfør” for at gå videre til næste finger
- Fortsæt målingerne på alle fingre.
- Armblodtrykket måles til sidst.
Gem rapport i Impax-client:
Når undersøgelsen er færdig og alle trinene er fuldført, tryk på luk. Der åbnes en boks ”data bliver overført til DICOM”. Tryk på overfør.

Fortolkning og svar
Det normale fingerblodtryk er max 25 mmHg lavere end armblodtrykket. 
Trykfald fra arm til finger på > 25 mmHg tyder på proksimal stenose.

Rengøring distalt tryk
Efter hver patient rengøres udstyret på følgende måde:
###TABEL_1###

Det vanskelige tryk
Måling af ankeltryk med pen-/hånd-Doppler 
Kan forsøges såfremt der er tvivl om et kurveforløb / teknisk ikke muligt at aflæse ankeltryk.
Ankeltryk måles vha. hånd-Doppler og ankelmanchet. Lægen finder det arterielle signal i a. dorsalis pedis (ADP) og a. tibialis posterior (ATP) vha. pen-Doppler → ankelmanchet pustes op, til Dopplersignalet forsvinder → manchetten udluftes gradvist, og trykket aflæses i mmHg, når Dopplersignalet høres igen. Der foretages dobbeltbestemmelse, og det højest målte ankeltryk noteres (enten over ADP eller ATP).

Bemærk: Doppler-trykket er et godt udtryk for perfusionen, det er Doppler-signalet ikke.

Patienten ligger uroligt:
Stepteknik er her meget anvendelig– se nedenstående.

Patienter med lave tryk:
- Umålelige eller meget lave tryk (et evt. 0-tryk skal verificeres med patienten siddende)
→ Elevér patientens hovedgærde / sæt patienten op minimum 20 cm (og se om tåen ændrer farve). Herved øges det hydrostatiske tryk, hvilket der korrigeres for efterfølgende. Tåtryk måles med pt. siddende. Mål højdeforskellen mellem hjertehøjde og manchet.
Der fratrækkes 7,6 mmHg for hver 10 cm, hjertepositionen er hævet over manchetten (1 cm = 0,76 mmHg). Resultatet er således det målte tåtryk fratrukket 7,6 mmHg pr. 10 cm. fra hjerteniveau til manchetniveau
(eks. niveauforskel = 30 cm; det målte tåtryk fratrækkes (30 x 0,76 mmHg) = 23mmHg
- Ved lave tåtryk flyttes proben til forfoden og måling af ankeltryk kan nu foretages (Herlev)

Patienter med kontraktur i knæ:
Patienten lejres på siden med en pude mellem knæene, trykket kan herved måles i hjerteniveau.

Patienter med bandage

Patienter med Dauerbind:
Tubegaze foldes ned over foden.
Dauerbindet rulles af.
Tubegazen foldes op omkring vatbandagen og tåen blottes.

Patienter med selvklæbende bandage (Ichthopaste-Coban, ZipZok-Coban og Profor):
Bandagen afklippes med bandagesaks fra knæ og ned mod fod.
Evt. tjærebandage indenunder engangsbandagen fjernes.
For at skåne huden på patienten lægges en tubegaze på benet, ankelmanchet kan nu monteres.

Patienter med mindre engangsbandage:
Mindre bandager på den tå, der skal måles på, klippes forsigtigt op, så strain gauge har fuld hudkontakt.
Mindre bandager på ankelniveau kan skånes ved at påsætte en tubegaze. Dette efter skøn.

Ansvar og organisering
Superbrugerne har ansvaret for at indholdet i denne instruks er korrekt og fyldestgørende. Den enkelte medarbejder har ansvaret for at kende og følge denne vejledning.

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33, Suppl 1:S5-67.
Editor’s Choice – 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg 2018;55:305-368.
The toe-brachial index in the diagnosis of peripheral arterial disease. J Vasc Surg 2013;58:231-8.

Bilag