06.2.HEH.13.2.Stress test med adenosin Formål Målgrupper og anvendelsesområde Undersøgelsesprincip Indikationer Kontraindikationer Graviditet og amning Definitioner Forberedelse Fremgangsmåde Lægemidler, aktivitetsmængde og dosis Fortolkning og svar Ansvar og organisering Formularer Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Bilag Formål At undersøge regionale forskelle i hjertemuskulaturens gennemblødning under farmakologisk udvidelse af koronarkarrene. Målgrupper og anvendelsesområde Denne instruks gælder for Afdeling for Nuklearmedicin, Herlev Hospital. Undersøgelsesprincip 99mTc-sestamibis optagelse i hjertemuskulaturen er tilnærmelsesvis proportional med dens gennemblødning. Sporstoffet bindes irreversibelt i mitochondrierne i muskelcellerne. Derfor afspejler en senere billedoptagelse hjertets gennemblødning på injektionstidspunktet. Ved kontinuerlig infusion af adenosin udvides koronarkarrene. Myokardievæv, forsynet af et koronarkar med en eventuel stenose, vil have relativt lavere gennemblødning sammenholdt med det øvrige myokardievæv. Dette medfører lavere optagelse af 99mTc-sestamibi i den berørte hjertemuskulatur perifert for stenosen. Indikationer Mistanke om iskæmisk hjertesygdom, vurdering af effekt af revaskulariserende behandling, mistanke om restiskæmi efter AMI eller præoperativ vurdering før eksempelvis nyre allotransplantation. Adenosin bruges som farmakologisk stress i tilfælde, hvor patienten ikke opnår eller kan forventes at opnå tilstrækkeligt hjertefrekvensstigning ved ergometer-test (herunder patienter med manglende pausering af betablokker). Desuden benyttes adenosin hos patienter med venstresidigt grenblok eller pacemaker, på grund af risiko for falsk positive defekter i septum i forbindelse med hjertefrekvensstigning. Kontraindikationer Akut koronarsyndrom indtil tilstanden har været stabil i 1 døgn 2. eller 3. grads SA- eller AV-blok samt syg sinusknude, med mindre patienten har pacemaker Astma bronchiale eller svær kronisk obstruktiv lungesygdom Hypotension (systolisk blodtryk < 90 mmHg) Svær aortastenose samt hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati Perikarditis, myokarditis og endokarditis Febrilia Tidligere hjertetransplantation Manglende pausering med dipyridamol præparater i 48 timer (se præparatliste nedenfor) Bivirkninger Kortåndethed, flushing, hovedpine, brystsmerter (behøver ikke at have relation til iskæmisk hjertesygdom), kvalme og blodtryksfald. 70-80 % vil få bivirkninger af varierende sværhedsgrad, men symptomerne vil oftest forsvinde kort efter ophør af infusion (halveringstiden for adenosin er mindre end 10 sekunder). I meget svære tilfælde kan Teofyllamin 110 mg gives langsomt intravenøst. Sjældent opstår varierende grader af AV-blok. Effekten på atrioventrikulærknuden optræder ofte efter effekten på den koronare gennemblødning. Derfor kan man hurtigt injicere Cardiolite® når AV-blokket optræder, efter adenosin infusionshastigheden er nedsat (eller stoppet). Udløsning af astmaanfald kan meget sjældent forekomme. Som bronkodilaterende behandling gives Duovent inhalation fra forstøver: - Duovent (4ml) inhalation gives fra forstøver med Hudson-maske - Forstøveren drives med et flow på 6 l ilt/min - Hvis der bruges atmosfærisk luft, skal nasal ilt bibeholdes - Inhalationen gentages indtil respons Ved manglende effekt kontaktes medicinsk vagthavende med henblik på videre behandling. Se i øvrigt Region Hovedstadens vejledning: "Akut astma, vurdering og behandling af patienter med (NBV)" Graviditet og amning Relativ kontraindikation ved graviditet. Normalt ingen ammepause. Definitioner Ikke relevant. Forberedelse Patienten informeres kort om undersøgelsen og vurderes klinisk af den ansvarlige læge både med henblik på indikation og kontraindikationer. Patienten må ikke have indtaget kaffe, te, cola, chokolade eller banan i 24 timer før undersøgelsen. Patienten skal have pauseret med dipyridamol præparater (fx Persantin®, Asasantin Retard®, Asasantine Retard® og Aggrenox®) i 48 timer før undersøgelsen. Langtidsvirkende nitratpræparater skal pauseres i 24 timer. Kortvirkende i 2 timer. Procoralan® skal pauseres i 12 timer. Det er op til henvisende læge at instruere patienten i relevant pausering med medicin. Sygeplejerske/bioanalytiker opretter patienten i computer: Vælg [Patient] eller [Søg]. Indtast: Nummer (cpr. uden bindestreg), efternavn, fornavn, cpr., vægt og højde, [OK] (Rette patientdata: Vælg [rediger], [patientkort], [ret], [OK]) Patienten vejes og måles. Iføres patientskjorte og lægges på lejet. Der raseres evt. og afsprittes hvorefter elektroder påsættes: Ekstremitetsafledninger: (A-elektroder) Højre skulder:Rød Højre flanke:Sort Venstre skulder:Gul Venstre flanke:Grøn Præcordialafledninger: V1 i 4. højre intercostalrum ved sternum. V2 i 4. venstre intercostalrum ved sternum. V3 mellem V2 og V4. V4 i 5. venstre intercostalrum i medioklavikulærlinien. V5 mellem V4 og V6. V6 i venstre midtaxillærlinie på højde med V4. Blodtryksmanchet fra cyklen påmonteres. Tryk [BP] på cyklen for at måle BT, notér på arbejdsark. EKG tages liggende. Vælg [EKG=Hvile] (vent til EKG er i ro), [Optag], [Udskriv] (4x3,25mm/sek), [OK]. Ønskes langt EKG: Vælg rytme og [F12]. Der anlægges venflon med 3-vejshane. Sygeplejerske/bioanalytiker trækker adenosin op i 60 ml BD Syringe sprøjte. Mængden afhænger af patientens vægt (se Lægemidler, aktivitetsmængde og dosis). Lægen kontrollerer mængden. Herefter fyldes sprøjten med isotonisk NaCl (brug udluftningskanyle). Den resterende NaCl kasseres. Infusionsslange tilsluttes og fyldes med adenosin-blandingen. ”Perfusor® space” pumpe tændes ved at trykke ca. 2 sekunder på tænd (øverst i højre hjørne). På displayet står ”Selvtest” og sprøjtearmen kører ud. Sprøjteholderen (til højre for kontrolpanelet) trækkes helt ud og drejes til højre (så den ligger horisontalt), den gennemsigtige låge til pumpehuset (pumpedøren) åbnes nedad. Sæt sprøjten (BD Plastipak, 50 ml) i og sørg for at den lille grønne klemme er placeret til højre for kraven på sprøjten. Se illustrationen på lågen. Drej sprøjteholderen tilbage til vertikal og tryk den på plads. Luk pumpedøren. Valg af sprøjte bekræftes ved at trykke OK. Sprøjtearmen kører nu ind på plads. Pumpen spørger om der skal benyttes seneste indstillinger. Vælg Ja eller Nej med piletasterne. Indstilling af RATE: Tryk venstre piletast, så kommer du ind i menuen for indstilling. Brug piletasterne til at øge/reducere RATE. Bekræft med OK. Ved adenosin indstilles pumpe til 500 ml/hr (andet behøver ikke at indstilles). Man kan altid komme tilbage til hovedmenu ved at trykke på retur-knappen (C med en pil under). Luft i slangen kan tømmes ved at trykke BOL og vælg JA. Der trykkes nu 1 ml ud. Gentag ved behov. Fremgangsmåde Patienten anbringes på cyklen (max.160 kg). Nyt blodtryk måles ved tryk på [BP] på cyklen. Vælg Arbejdsprotokol: [Adenosin 25] og Blodtryksprotokol: [Adenosin 25] på computeren, [OK], [Start]. Vælg [Rediger]: Belastningen tilpasses patientens formåen, [OK]. Adenosin-infusion påbegyndes efter patienten har cyklet 1 minut (tryk [Start] på pumpen). To minutter efter start af adenosin-infusion injiceres 99mTc-sestamibi ved at dreje på trevejshanen, så infusionen kortvarigt stoppes. Hvis der går lang tid vil alarmen fra pumpen lyde, og man må derefter starte pumpen igen. Adenosin-infusionen fortsættes i 3 minutter herefter. Patienten cykler eventuelt endnu 1 minut herefter. EKG-registreringen fortsætter i yderligere 4 minutter. Undervejs måles blodtrykket hvert 2. minut og noteres på arbejdsarket. Puls noteres også. EKG udskrives hvert 2. minut. Stop pumpen med START/STOP knap. Sprøjten tages ud ved at trække sprøjteholder ud og dreje til højre, sprøjtearm kører ud. Pumpedør åbnes og sprøjten kan nu tages ud. Sluk pumpe ved at holde tændknap inde i 3 sek. Skematisk: Start protokol. Pt. cykler 1 min. mens belastning reguleres. Efter 1 min: Start Adenosin. Efter 3 min: Injicér MIBI. Efter 6 min: Stop Adenosin. Efter 10 min: Stop protokol hvis pt. er velbefindende. Skintigrafi foretages 30-60 minutter efter injektion af 99mTc-sestamibi. Patienten får en kvart sødmælk og ½ liter vand og må nu gerne drikke kaffe eller te. Kraftige, dårligt gående og nyrepatienter gives også cacao. Kriterier for afbrydelse af testen: Svær hypotension. Persisterende 2. eller 3. grads AV- eller SA-blok. Bronkospasme. Svære brystsmerter. Lægemidler, aktivitetsmængde og dosis Beregning af adenosin-dosis Der infunderes adenosin 140 mikrogram/kg/min. I en 60 ml sprøjte trækkes adenosin 5 mg/ml op afhængig af patientens vægt – se skema nedenfor. Adenosinen fortyndes med isotonisk NaCl, således at det samlede volumen er 60 ml. Infusionshastigheden er 500 ml/time svarende til 41,7 ml på 5 minutter. ###TABEL_1### Eksempel: Til en person på 75 kg optrækkes 15 ml adenosin samt 45 ml NaCl. 99mTc-sestamibi: 700 MBq. Stråledosis: 6mSv Inj. Teofyllamin 22mg/ml. Start, svarark og stop i Q-DOC Vælg patient, vælg inj., indsæt ID-Metode og Initialer under Udførende Vælg Produktlinien i nederste bjælke Vælg Radioaktivt Ikon i øverste bjælke, Succesfully, OK Vælg Dobbeltpil Ikon i næstøverste bjælke for at opdatere. Indsæt inj. metode og Initialer på Produktlinien Vælg Pile Ikon i øverste bjælke for at starte undersøgelsen Vælg Hak Ikon for at afslutte. Vælg undersøgelse, indsæt ID-Metode og Initialer under Udførende Vælg Pile Ikon for at starte undersøgelsen Når undersøgelsen er færdig vælg ”Gul Bog” i øverste bjælke Vælg aktuelle patient, vælg ankomne, marker patientundersøgelsen Vælg ny beskrivelse Indsæt lægens navn på øverste gule linie og HEH NM klar til beskrivelse på nederste, OK Vælg HGH-KFNM, vælg undersøgelse, Indsæt, dobbeltklik i skema, udfyld dette med Tid / trin, puls og BT. Lægen færdiggør beskrivelsen. Fortolkning og svar Data vedrørende henvisningsårsag og forløb af stress test udføres af den læge, som står for testen. Bagvagten tager stilling til om patienten skal have foretaget hvile undersøgelse eller afsluttes som normal undersøgelse. Bagvagten udfører: Beskrivelse af skintigrammer og Konklusion. Til svaret vedlægges billeddokumentation. Se under Bilag/links. Hvis pt. udebliver, skal undersøgelsen fremover registreres som udeblevet i Q-DOC. Specielt skema udfyldes med diverse oplysninger og sendes til Kardiologisk ambulatorium 53S1. Ansvar og organisering Afdelingens myokardieskintigrafi-ansvarlige personale har ansvar for udarbejdelse af denne instruks. Afdelingens ledelse har ansvar for at godkende denne instruks. Alle medarbejdere har ansvar for at følge denne instruks. Formularer Ikke relevant. Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil - B. Hesse et al: EANM/ESC procedural guidelines for myocardial perfusion imaging in nuclear cardiology. Eur J Nucl Med Mol Imaging (2005) 32:855-897 - Petersen CL et al. Myokardiescintigrafi. Vejledende retningslinier udarbejdet af Dansk Selskab for Klinisk Fysiologi & Nuklearmedicin. Ugeskr Læger 1998;160(suppl 3):1-10 - LOV nr. 23 af 15/01/2018 - BEK 669 af 01/07/2019 - BEK 670 af 01/07/2019 - BEK 671 af 01/07/2019 - Region Hovedstadens vejledning: "Akut astma, vurdering og behandling af patienter med (NBV)" Bilag 06.2.HEH.13.2. Bilag 1 Adenosin-dosis til Myokardieskintigrafi.docx 06.2.HEH.13.2.Bilag 2 Arbejdsskema til Adenosin - Myokardieskintigrafi stress.docx 06.2.HEH.13.2.Bilag 3 Skema til Myokardieskintigrafi.docx 06.2.HEH.13.2.Bilag 4 Persantin-dosis.docx