06.2.GEH.7.11.Formular c Dobutamin skema til hvile- og belastningsundersøgelse
Dobutamin skema til hvileundersøgelse 
###TABEL_1###
Får patienten erektionsfremmende medicin? Ja / Nej
(hvis patienten har taget dette indenfor 24 timer må der IKKE gives nitroglycerin)
Blodtryk før nitroglycerin:____________________________
(ved systolisk blodtryk < 90 mmHg undlad nitroglycerin)
Nitroglycerinindgivelse 0,5 mg: Ja / Nej (hvis nej: hvorfor?)
Har haft brystsmerter i dag: Ja / Nej 
Blodtryk efter nitroglycerin og injektion:________________________________
(kontakt vagt 1 hvis systolisk blodtryk < 100mmHg)
Dobutamin skema til belastningsundersøgelse
###TABEL_2###
Højde: ______ m ; Vægt: ______ kg ; BMI: (kg / m2) =______ ved BMI > 35 gives 900 MBq
Medicinpause overholdt: Ja / Nej / Ikke relevant Patienten har pacemaker: Ja / Nej
Dobutamin: (Vægt / 12,5) = _________ ml
Spirometri: FEV1: Liter; FEV1 i % af forventet: %; FVC: Liter
Tiffeneau indeks (%FEV1): ; Kvalitet, Spirometri (A - F): 
###TABEL_3###
Omregningsfaktor: Pumpehastighed til dobutamin indgivet: ml/time x 0,333 = µg/kg/min
Forventet max. puls (220 - alder) = __________ 85% (max. puls x 0,85) = __________
###TABEL_4###
Atropin (1 mg/ml i 1 ml): 1 ml trækkes op i en sprøjte.
Ved insufficient chronotropt respons gives atropin 0,25 mg i.v. evt. gentaget x 4.
Metopocor (1 mg/ml i 5 ml): 5 ml trækkes op i en sprøjte.
Gives ved behov som antidot 5 ml i. v. over 5 min. evt. gentaget efter 5 min. pause.
Nitrolingual 0,4 mg/pust: 1 pust under tungen, evt. gentaget. Gives nødigt før 3 min. efter sporstofinjektion