Udfyldes af Bioanalytiker / Radiograf
Beroligende medicin:
1 tablet
0,5 tablet
Ja
Nej
Bemærkning
Halcion
0,125 mg
0,0625 mg
Modtaget og læst information
Protokol information og Skanningsområde
Q Static
Arme Ned
UDEN Breathhold
Diabetes
Ja: Glucosemåling
Medicin (indeh. metformin)
Fastende
Kendt nyresygdom
Gravid / Ammer
Kendt Allergi
Astma
Klaustrofobi / Smerter
Tidligere us. med kontrast
Reaktion på kontrast
Smykker / BH
Tandprotese / Høreapparat
Kontrast