Sygeplejefaglig dokumentation i sengeafsnit i Afdelingen for Medicinsk Sygdomme Formål At beskrive og guide sygeplejen til at dokumentere den nødvendige og tilstrækkelige sygeplejefaglige pleje og behandling Definition FEST O- Funktionsevne, Ernæring, Smerter, Tryksår og Obstipation Målgrupper og anvendelsesområde Plejepersonalet i sengeafsnit i Afdelingen for Medicinsk Sygdomme Herlev Gentofte Hospital. Fremgangsmåde Denne vejledning er en lokal vejledning til den regionale Sygeplejefaglig vurdering og journalføring. Opdatering af de generelle regler for sygeplejefaglig dokumentation (Styrelsen for patientsikkerhed juni 2021) - Alle sundhedsfaglige opgaver rettet mod den enkelte patient skal journalføres. - Dokumentation, opfølgning og evaluering er en del af alle sundhedsfaglige opgaver. En sundhedsfaglig opgave er først gjort færdig, når den er journalført. - Du skal føre journal over de sundhedsfaglige opgaver, du selv udfører - Når du overdrages en opgave er det modtageren af opgaven, der skal journalføre den. - Søger du råd hos en kollega, er det dig som skal journalfører rådet , hvem rådet kommer fra og hvilke oplysninger der er forelagt. - Hvis du giver et råd , har du mulighed for at journalføre dit råd, hvis du vurderer det er nødvendigt. Sygeplejefaglige dokumentation i forbindelse med: Modtagelse af ny patient i sengeafsnit indenfor den 1. time Dokumentation af: - Identificing af patienten samt overens stemmelse med patientarmbånd - EWS måling - Ejendele; alle patienter skal have dokumenteret, hvis de har protese, hørerapp., ur og lignende. Værdigenstande kan med fordel sendes hjem med pårørende eller deponeres på hospitalet. Værdigenstande og andre ejendele, håndtering af for indlagte og døde, HGH - Risiko faktorer for fald - Hudinspektion for tryksår - Dysfagi ( føres under kostfom) Indledende sygeplejevurdering (ISV) indenfor 24 timer Dokumentation af: - Vurdering af alle behovsområderne i forhold til tilstand samt screeninger - Der tages som stilling om der er problemer indenfor behovområderne - Ved gennemgang af ISV og hvis patienten ikke er i stand til at bidrage med oplysninger og pårørende ikke er til stede, så dokumenterer sygeplejersken ud fra sin viden og klinisk vurdering af situationen - Hvis patient har kontakt til kommunen, kan indlæggelsesrapporten (ILR) anvendes til dataindsamling, obs opdatering - Relevante luftveje, dræn og adgange (LDA) i avatar - F.eks. PVK, KAD, sonde, dræn, cicatriser og tryksår - Patientplaner - Oprettes på de områder, hvor der er komplekse problemer, som kræver gentagende interventioner og/eller varer mere end 24 timer. - Opret individuelle mål i patientplanen - Opret individuelle interventioner baseret på patientens præferencer samt den forliggende evidens Dagligt Dokumentation af - EWS algoritme - Indledende SygeplejeVurdering (ISV), herunder screeninger - Revurderinger i forhold til FEST O - Oprettelse og evaluering af relevante patientplaner på baggrund af ISV samt ændringer i patientens tilstand under indlæggelsen - Daglig dokumentation i vurderingsskemaer; - Medicin/disp/adm. Være opmærksom på forsinket ikonet - Gennemgang af opgavelisten. Være opmærksom på forsinket ikonet - Væskeregnskab Indgift/udgift - Udførelse af læge- og sygepleje Best/ord. - Udskrivelsesplanlægning Aftenvagt/nattevagt - Modtagelse af patienter - Medicin disp. /adm. - Opgavelisten er gennemgået og interventioner/observationer er dokumenteret - EWS og FEST O algoritme - Væskeregnskab - Udførelse af Best/ord., opgavelisten og interventioner fra patientplaner - Observationer dokumenteres på vurderingsskema Udskrivelse Dokumentation af Anvend navigator Udskriv. Gennemfør gerne udskrivlsessamtale evt. med en pårørende. - Gennemgang af emnerne i udskrivelsesnavigatoren. - Sikre rettidig information til kommunen via Med Com - Samarbejde med patienten om indholdet i udskrivelsesrapporten -sikre information til patienten - Udskrivelsesrapport - udskriv BES/FMK og udskrivelsesrapport - Medicin ved udskrivelsen FMK Ansvar og organisering De kliniske sygeplejespecialister/SP tovholder har ansvar for at opdatere de 6 bilag Oversygeplejersken er ansvarlig for monitorering af den gode dokumentation Afdelingssledelsen har ansvar for implementering i alle de medicinsk afsnit. Bilag 1. Brugertilpasning Sygeplejefaglig dokumentation HGH Medicinsk afdeling SP.docx 2. Modtagelse Sygeplejefaglig dokumentation HGH Medicinsk afdeling SP.docx 3. MDA Sygeplejefaglig dokumentation HGH Medicinsk afdeling SP.docx 4. Indlagt Sygeplejefaglig dokumentation HGH Medicinsk afdeling SP.docx 5. FESTO Sygeplejefaglig dokumentation HGH Medicinsk afdeling SP.docx 6. Udskrivelse Sygeplejefaglig dokumentation HGH Medicinsk afdeling SP.docx Samtykke helbredsoplysninger ikke i stand til 2.docx