Følge-hjem Teamets journalføring - Herlev Matriklen Målgrupper og anvendelsesområde Instruksen fastlægger krav til indhold i Følge-hjem Teamets journalføring med henblik på at understøtte kontinuitet i patientbehandling og opfylde journalføringskrav i lovgivning fremme komplethed og ensartethed i journalføringen i Region Hovedstaden. Instruksen gælder for Følge-hjem Teamets sygeplejersker og fysioterapeut, Herlev Hospital Definitioner Hjemfølgning Tilbuddet om hjemfølgning gives til den svage, skrøbelige patient. Ledsagelse ved udskrivelse til eget hjem foretages af én person fra Følge-hjem Teamet. I hjemmet gennemgås patientens funktionsevne samt evne til at forblive i eget hjælp med eventuelle kommunale hjælpeforanstaltninger og hjælpemidler. I forbindelse med hjemfølgningen er Følge-hjem Teamets personale i tæt kontakt med udskrivende afdeling, den kommunale visitation, den kommunale hjælpemiddelafdeling samt praktiserende læge. Opfølgende hjemmebesøg Et besøg dagen efter udskrivelsen eller et telefonopkald til den udskrevne patient. F.eks. ved behov for vurdering af patientens funktionsevne eller medicincomplience med nyordineret medicin, oplæring af den kommunale hjemmepleje ved iværksatte tiltag fra aktuelle indlæggelse eller ved installering af midlertidige hjælpemidler Telefonopkald Opkald til den netop udskrevne patient med formål at afklare behov for opfølgende hjemmebesøg og/eller øget kommunal hjælp samt afklare eventuelle tvivlsspørgsmål for patienten omkring den aktuelle indlæggelse Genoptræningsplan: GOP Beskrivelse af patientens funktionsmæssige status og –deficits, forslag til træningsindhold samt konkrete mål for effekt for rehabilitering. GOP skrives i en skabelon og udfærdiges i samarbejde med patienten. GOP udarbejdes af afdelingens fysio/ergoterapeut og/eller læge. Konstateres genoptræningsbehovet først under hjemfølgningen, kontakter Følge-hjem Teamet terapeuten, den der har behandlet patienten under indlæggelsen Fremgangsmåde Alle patientrelaterede notater på patienter, der enten er blevet hjemfulgt, har modtaget opfølgende hjemmebesøg eller telefonopringning af Følge-hjem Teamet skal skrives i Sundhedsplatformen. (se notat Arbejdsgangsbeskrivelse for Følge-hjem Teamet Efter hjemfølgningen). Notatet sendes til den praktiserende læge og til den kommunale visitation med Korrespondancemeddelelse . Indhold og fokus i vurderingen tilpasses den enkelte patient og den enkelte hjemfølgnings/opfølgende hjemmebesøgs/telefonopringnings særskilte behov og metode. En hjemfølgning kan iværksættes ved kontakt til Følge-hjem Teamet fra patient og pårørende, sundhedspersonale på hospitalet/ i kommunen eller fra praktiserende læge. En hjemfølgning iværksættes uden specifik lægelig ordination. Vurdering ved en hjemfølgning indeholder (se notat Arbejdsgangsbeskrivelse for Følge-hjem Teamet Før hjemfølgningen samt Under hjemfølgning) - Indlæggelsesdiagnose, kort beskrivelse af indlæggelsesforløb samt patientens kendte diagnoser - Anamnese i relation til tidligere funktionsevne, patientens bolig og familiemæssige forhold samt tidligere behov for hjælp i hjemmet - Aktuel funktionsevne i hjemmet i forhold til færdigheder og funktioner samt eventuel brug af hjælpemidler herunder klager/smerter/problemer/ernæring og andet. Patientens ressourcer og begrænsninger beskrives - Stillingtagen til behov for genoptræning samt status på sending af Genoptræningsplan. - Behov for kommunal hjemmepleje/sygepleje/hjælp fra pårørende - Hjælpemidler i hjemmet samt behov for udlån af nye midlertidige og/eller permanente hjælpemidler - Behov for eventuelle boligændringer - Væsentlige ændringer i medicin samt behov for særlig lægelig handling fra praktiserende læge - Konklusion – vurdering af evnen til aktuelt at forblive i eget hjem med den visiterede hjælp og de nævnte hjælpemidler. Angivelse af behov for genoptræning samt status på sending af genoptræningsplan. Angivelse af behov for lægelig opfølgning fra hospital og/eller praktiserende læge. Angivelse af eventuelt andre aftaler med Sundhedsvæsnet. Patientens, eventuelt pårørendes samtykke til beslutninger truffet under hjemfølgningen. Ansvar og organisering Afdelingsledelsen i afdelingen for Medicinsk Sygdomme har det overordnede ansvar for implementering af instruksen Afdelingsfysioterapeuten for Følge-hjem Teamet er ansvarlig for, at medarbejderne i Følge-hjem Teamet er bekendt med instruksen og følger den Den enkelte medarbejder i Følge-hjem Teamet har ansvar for at følge instruksen Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Sundhedsloven Lovbekendtgørelse nr. 1350 af 17/12/2008, Bekendtgørelse af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed Vejledning nr. 161 af 16/09/1998, Vejledning om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv. Bekendtgørelse nr. 665 af 14/09/1998, Bekendtgørelse om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger Regionale vejledninger Journalføring - vurdering og indhold Bilag FHT_Arbejdsgangsbeskrivelse_før hjemfølgning FHT_Arbejdsgangsbeskrivelse_under hjemfølgning FHT_Arbejdsgangsbeskrivelse_efter hjemfølgning