Behandling og kontrol af patienter med thyroideacancer

Formål
Beskrive behandling og kontrol i endokrinologisk regi af patienter med tidl. thyroideacancer efter afslutning i onkologisk regi.

Målgrupper og anvendelsesområde
Sundhedsfagligt personale i Afdelingen for medicinsk sygdommer

Definitioner
Forekomst og forløb:
I Danmark diagnosticeres ca. 300 nye tilfælde af thyroidea cancer årligt, med kvinde:mand ratio 3:1. Antallet har gennem en 10 årig periode været stigende primært pga. stigende antal diagnosticerede papillære mikorcarcinomer, betydningen af disse er dog ukendt. Hyppigheden er jævnt stigende efter 20 års alderen. Hos unge ses overvejende papillære karcinomer. Efter 40-50 års alderen ses stigende forekomst af follikulære og anaplastiske karcinomer. Generelt er prognosen for personer under 40 år god, bedst for papillære karcinomer hvor 10 års mortaliteten er ca 1 % for lokaliseret sygdom eller sygdom med regionale metastaser. Overordnet er 10 års overlevelsen for papillær cancer ca. 90 %, for follikulær cancer 84 %, medullær cancer 60 % og anaplastisk cancer tæt på 0 %.

Fremgangsmåde
Retningslinjer for behandling af thyroideacancer i Danmarker beskrevet i Dathyrca Guidelines:
https://www.dahanca.dk/uploads/TilFagfolk/Guideline/FORMS2005_Behandling_DATHYRCA_2022.pdf.pdf
Overordnede opfølgningsretningslinier er:
Figur 1: Opfølgning af differentierede thyroideakarcinomer i forhold til risikogruppering 
###TABEL_1###
Figur 2: Substitutionsbehandling af differentierede thyroideakarcinomer i forhold til risikogruppering
###TABEL_2###
Kontrol i endokrinologisk regi på Herlev.
Patienterne følges som hovedregel i min 2 år på onkologisk afdeling. Såfremt de er recidivfri - kan patienten herefter overgå i endokrinologisk regi.
Patienterne følges i henhold til ovenstående Tabel 1.
Formål med kontrol er følgende:
- Opspore recidiv
- Sikre at stofskifte og kalkstofskifte er passende reguleret
- Behandle behandlingsrelateret morbiditet
Ved kontrol min x 1 pr år gøres følgende:
Ved tidligere total thyroidektomi:
- Palpation af hals
- Ul i henhold til ovenstående skema
- Måling af ustimuleret Thyreoglobulin (Tg), der bør være supprimeret, som udtryk for at der ikke resterer thyroideavæv. Stiler mod værdier <1 µg/L og neg Tg- antistof. Supprimeret Tg er dog ikke nogen garanti for at der ikke kan være tale om recidiv. Såfremt der ved Tg analysen anføres at der er antistof interferens kan værdien være falsk for lav og kan ikke anvendes.
- Måling af TSH og T4. Når pt overgår til endokrinologisk regi klassificeres de som lav-risiko. Der stiles mod et TSH niveau fra 0,3 – 2,0 mU/l. Hos ældre, hjertesyge eller ved symptomer på overdosering kan niveauet lægges lidt højere dog < 4,0 mU/l.
- Kontrol af ion kalk (evt. PTH og 25(OH)D ) ved hypoparathyroidisme
- Postmenopausale kvinder bør Dexa scannes med passende intervaller (hver 5 år hvis ikke tegn på osteopeni). Mænd Dexa scannes efter individuelt skøn.
Tolkning af Tg analysesvar: 
- Ved stigning i Tg værdier - over ca 2 µg/L bør suplerende diagnostik med UL og evt jod skintigrafi via onkologisk afdeling iværksættes.
- Ved stabilt positiv Tg værdier (patienter som er hemithyroidektomerede eller som i hele forløbet har haft lave men stabile Tg værdier i onkologisk regi) – følges tilstanden evt med tættere kontrol.
Ved hemithyroidektomi
- Palpation af hals
- Ul som anført i ovenstående skema.
- Tg vil være målelig pga. tilstedeværelse af modsatte lap – her registreres markante stigninger i Tg.
Ved medullær thyroideacancer:
- Anvendes calcitonin i stedet for Tg som tumormarkør.
- Patienten skal substitueres med Eltroxin til normalt s-TSH. Der er ikke grund til suppressionsbehandling.
Behandling af hypoparathyroidisme efter operation
Behandling
Behandling af HypoPT omfatter som hovedregel en kombination af calciumholdigt præparat og aktiveret vitamin D men kan i sjældne tilfælde tillige inkludere substitution med PTH. 
Målet med behandlingen af HypoPT er:
- Lav-normal p-Ca2+ (evt. let hypocalcæmi)
- Fravær af hypocalcæmi/hypercalcæmi-relaterede symptomer
- Ingen hypercalciuri (døgnurinudskillelse af calcium inden for kønsspecifikke referencer)
- Normal serum fosfat
- Normalt calcium-fosfat produkt (Ved anvendelse af total albuminkorrigeret p-calcium < 4,4 mmol2/l2, ved anvendelse af p-Ca2+ < 2.20 mmol2/l2)
- Normalt p-magnesium (udelukkelse af funktionel HypoPT)
- Ingen nyrepåvirkning
- Ingen D-vitamin mangel
Kronisk HypoPT
Behandling startes hos alle med symptomgivende hypocalcæmi eller p-Ca2+ under 1,0 mmol/L. Ved højere niveau af calcium-ion kan forsøges behandling for afklaring af, om denne har nogen effekt på almentilstanden.
Når man opstarter behandling er det vigtigt at forklare patienterne at der kan komme udsving i deres kalkniveau og informere dem om symptomer på hypo- og hypercalcæmi så de kan reagere og søge lægehjælp i tide.
Calcium
Der behandles som udgangspunkt med calciumcarbonat. Der anbefales at holde kalktilskuddet på et stabilt lavt niveau (800-1000 mg/dag) og titrere patienten i niveau for P-calcium ved at ændre på dosis af aktivt D-vitamin.
Der stiles mod behandling med:
à Tablet Calciumcarbonat 400-500 mg x 2 dagligt.
Brusetablet Calcium Sandoz 500 mg anbefales efter behov ved symptomer på hypocalcæmi, da de har en hurtigere virkning end calciumcarbonat. Calcium Sandoz er tilskudsberettiget medicin, mens øvrige kalk/d-vitamin præparater af lægemiddelstyrelsen opfattes som kosttilskud, som man ikke kan opnå tilskud til.
Vitamin D
Ovenstående suppleres med aktiveret vitamin D. Eksempelvis kan startes med
à Kapsel Alfacalcidol (Etalpha®) 1 mikrogram dagligt
(ved højere doser kan det gives gange 2. Ved nyopstået postoperativ HypoPT er der ofte initialt brug for højere doser
Perifert væv kan omdanne 25-hydroxyvitamin D til aktiv vitamin D, og der gives derfor i reglen også tilskud med 25-hydroxyvitamin D. Eksempelvis
à Tablet Cholecalciferol 20-40 mikrogram dagligt (som oftest i kombipræparat med calciumcarbonat)
Der skal søges enkelttilskud til behandling med aktiveret vitamin D ved Sundhedsstyrelsen. Ved manglende tolerance kan forsøges med kaps. Rocaltrol (calcitriol) (kræver udleveringstilladelse), det skal dog bemærkes at Rocaltrol er ca. dobbelt så potent som alfacalcidol og der skal derfor justeres i dosis.
PTH
HypoPT behandles ikke rutinemæssigt med erstatning med det manglende hormon i Danmark. Behandlingen kan overvejes hos dem, der ikke opnår tilstrækkelig effekt af ovenstående.
Kontraindikationer omfatter bl.a. maligne lidelser i skelettet, herunder knoglemetastaser eller tidligere bestråling af skelettet. Behandlingen bør alene varetages af endokrinolog med erfaring i behandling af HypoPT.
Magnesium
Ved magnesiummangel bør under hensyntagen til nyrefunktionen gives tilskud,
à Magnesium 1g dagligt fordelt på 2-3 doser
Ved mistanke om recidiv foretages følgende:
- Ved palpable processer laves UL med biopsi. Bekræftes diagnosen henvises til ØNH RH.
- Ved stigende Tg laves UL og evt I131 eller I123 skintigrafi via onkologisk afdeling. 131I skintigrafi foretages efter pause med T4 i 4-6 uger med omlægning til T3 og 10 dages pause af T3 – eller forudgået af stimulation med rekombinant TSH.
- TSH skal være > 20 mU/l inden skintigrafien for at sikre en optimal stimulation af jodoptagelsen. Ved forbehandling med rekombinant TSH injiceres 0,9 mg rekombinant TSH i.m. på to på hinanden følgende dage. 24 timer efter sidste injektion udføres skintigrafien (eller radiojodbehandlingen).
- Ved Tg negativ recidiv kan PET CT anvendes
Ved recidiv af cancer thyroideae påvist ved optagelse af I131, gives ny behandling med radioaktivt jod via onkologisk afdeling. Denne procedure kan gentages flere gange. Ved recidiv af tumor uden optagelse af I131 er der ingen effekt af behandling med radioaktivt jod. Ved lokalt recidiv kan eventuelt henvises til operation eller ekstern bestråling.
Afslutning til egen læge:
Ukomplicede forløb defineret som:
- Total thyroidektomerede + postoperativ radioaktiv jodbehandling som har stabile negative Tg målinger < 1,0 µg/L og neg Tg- antistof < 60 U/ml )
- Hemi- thyroidektomerede med normal ultralyd, uden knuder af kontralaterale lap (disse patienter har målbar Tg, pga normalt rest væv, hvorfor Tg ikke kan anvendes som tumormarkør)
Kan afsluttes når de har været fulgt efter ovenstående skema med fortsat kontrol af stofskiftetal hos egen læge.Ved afslutning tilstræbes s-TSH niveau i området 0,3 – 2,0 mU/L evt. højere ved kendt hjertesygdom. Inden afslutning skal det overvejes om pt skal undersøges for osteoporose.
Ved afslutning kan flg. anføres i journalen: "Pt afsluttes til egen kontrol i samarbejde med praktiserende læge. Pt. er orienteret om at holde øje med faresignaler, dvs knudedannelse (lymfeknuder eller thyroidea) eller nytilkommen hæshed. Ved faresignaler da henvisning i pakke forløb”.
Komplicerede tilfælde defineret som:
- Persisterende kalk problemer følges fortsat.
- Total thyroidektomi + radiojodbehandling men Tg> 1,0 µg/L og/eller Tg- antistof > 60 U/ml følges fortsat med min kontrol x 1 pr år med Tg/Tg antistof måling, ved stigende Tg eller Tg Ab (>25%) suppleres med Ul og evt henvisning til Onkologisk afdeling mhp jod skintigrafi.
- Ved hemithyroidektomi med knuder i kontralaterale lap følges med Ul min. x 1 pr år – ved stabile forhold uden vækst over mindst 3 år og benign biopsi x flere da afsluttes til egen læge.

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
https://www.dahanca.dk/uploads/TilFagfolk/Guideline/FORMS2005_Behandling_DATHYRCA_2022.pdf.pdf

Bilag
https://www.dahanca.dk/uploads/TilFagfolk/Guideline/FORMS2005_Behandling_DATHYRCA_2022.pdf.pdf