Proximal humerus fraktur hos voksne

Formål
Formålet er at sikre en høj og ensartet kvalitet og effektivitet i patientforløbene for patienter med proximale humerus frakturer. Vejledningen beskriver både forløbet for patienter, der behandles ikke-operativt og for patienter, der opereres for en proximal fraktur.

Målgruppe, anvendelsesområde samt afgrænsning af patientgruppe
Anvendes af læger, sygeplejersker, fysioterapeuter og ergoterapeuter på Herlev-Gentofte Hospital, som har med patienter at gøre med proximal humerusfrakturer. Børn og patologiske frakturer har selvstændige behandlingsalgoritmer og er ikke omtalt i denne vejledning.

Definitioner
Proximale humerusfrakturer klassificeres efter Neers klassifikationssystem (se Figur 1)
Ukompliceret proximal humerus fraktur: Minimalt displaceret fraktur (Neer kategori 1)
Kompliceret proximal humerus fraktur: Fraktur displaceret mere end 1 cm eller vinkling mere end 45 gr. i et eller flere af de 4 anatomiske segmenter: Tuberculum majus, tuberculum minus, caput humeri og corpus humeri (Neer kategori 2-16).
Figur 1 Neers klassifikation. Gennemsnitsalder og hyppighed af de enkelte kategorier i en uselekteret serie af 1027 proksimale humerusfrakturer er angivet6.
tilbage til top

Fremgangsmåde
Klinisk undersøgelse
Forsøg på bevægelighed af den påvirkede skulder medfører smerter. Der er direkte og indirekte ømhed. Huden inspiceret. Neurovaskulære forhold undersøges, herunder perifer puls, motorisk og sensorisk funktion af n. ulnaris, n. medianus og n. radialis og n. axillaris (sensibilitet i region deltoidea og aktivering af deltoideus ved elevation).
Billeddiagnostik
Der tages røntgen i 2 planer (AP samt lateral projektion). Ved komplicerede frakturer, hvor operation påtænkes, suppleres der med CT-scanning og evt 3D-CT rekonstruktion med henblik på operationsplanlægning.
5. Behandling 
Minimalt displacerede frakturer (Neer kategori 1) kan behandles med collar’n cuff, analgetika samt tidlige bevægeøvelser uanset alder. Patienterne ses ambulant efter 10-14 dage til røntgen kontrol, afbandagering, klinisk kontrol og henvisning til almen genoptræning. Ved frakturskred overvejes kirurgisk behandling.
Displacerede frakturer Valg af behandling må bero på en samlet vurdering af patientens funktionsniveau, kognitive funktion, frakturanatomi, knoglekvalitet, kirurgens erfaring og patientens forventninger og præferencer. Ikke-kirurgisk behandling kan overvejes særligt hos patienter med en fysiologisk alder på over 60 år. Vælges ikke-operativ behandling er forløbet det samme som ved minimalt displacerede frakturer.
2-part collum chirurgicum frakturer (Neer kategori 3). Ofte betydeligt displacering med medialisering af skaftet pga. trækket fra m. pectoralis major. Frakturstillingen kan i nogle tilfælde bedres efter en periode på 1-2 uger med bandagering og analgetisk behandling. Ved betydelig displacering uden knoglekontakt mellem fragmenter overvejes operation med osteosyntese med vinkelstabil skinne.
2-part tuberculum majus frakturer (Neer kategori 4) ses ofte som komplikation til glenohumeral luksation. Ved konservativ behandling foretages røntgenkontrol efter 1-2 uger og igen efter 6 uger, idet krakturen kan displaceres sekundært på grund af træk fra supra- og infraspinatus senerne. CT- scanning kan overvejes med henblik på at vurdere graden af displacering. Ved > 0.5- 1,0 cm displacering overvejes fiksation med skrue, osteosutur eller ankre. Dette gøres bedst indenfor 2 uger.
2-part tuberculum minus frakturer (Neer kategori 5) forekommer meget sjældent. Ved konservativ behandling foretages røntgenkontrol efter 1-2 uger og igen efter 6 uger idet frakturen kan displaceres sekundært på grund af træk fra subscapularis senen. CT-scanning kan overvejes med henblik på at vurdere graden af displacering. Ved > 0.5-1,0cm displacering overvejes fiksation med skrue, osteosutur eller ankre. Dette gøres bedst indenfor 2 uger.
Luksationsfrakturer uden involvering af collum chirurgicum (Neer kategori 6 og 7). Når der foreligger røntgen optagelse kan der i skadestuen foretages reponering som ved luksation uden fraktur. Herefter behandling og forløb som beskrevet for 2-part tuberculum majus frakturer (Neer kategori 4)
3-part tuberculum majus og collum frakturer (Neer kategori 8) er hyppige og ses typisk med rotationsfejlstilling pga. trækket af m. subscapularis i den intakte tuberculum minus. For patienter med en fysiologisk alder på over 60 år kan mange frakturer behandles ikke-operativt. Ved betydelig displacering og behov for kirurgi vælges for den ældre patient en skulderalloplasatik (hemialloplastik eller revers allolastik). For yngre patienter accepteres en mindre grad af displacering. En stor del af de yngre patienter kan behandles med skinneosteosyntese, men skulderalloplastik (hemialloplastik) kan være nødvendig. God fiksation af tuberculum majus til skinne eller protese er afgørende for resultatet.
Luksationsfrakturer med involvering af collum chirurgicum (Neer kategori 10 og 11). Skal kun undtagelsesvis forsøges reponeret lukket og kun efter konference med bagvagt eller skulderkirurg. Skal i stedet planlægges til åben reponering og kirurgi som beskrevet for Neer kategori 8.
4- part fraktur (Neer kategori 12) ses displacering af begge tuberkler og lateral afglidning af caput. En del af frakturerne kan for patienter med en fysiologisk alder på over 60 år behandles ikke-operativt. Ved betydelig displacering og behov for kirurgi vælges for den ældre patient en skulderalloplasatik (hemialloplastik eller revers alloplastik). For yngre patienter accepteres en mindre grad af displacering. Yngre patienter kan behandles med skinneosteosyntese eller skulderalloplastik (hemialloplastik). God fiksation af tuberculum majus til skinne eller protese er afgørende for resultatet.
Luksationsfrakturer med involvering af collum chirurgicum (Neer kategori 13 og 14). Skal kun undtagelsesvis forsøges reponeret lukket og kun efter konference med bagvagt eller skulderkirurg. Skal i stedet planlægges til åben reponering og kirurgi som beskrevet for Neer kategori 12.
Headsplit frakturer (Neer kategori 15 og 16) er forbundet med stor risiko for caputnekrose. Skal i de fleste tilfælde behandles med skulderalloplastik (hemialloplastik eller revers alloplastik). Osteosyntese kan overvejes hos unge patienter velvidende, at der er stor risiko for knoglenekrose.
Operation 
Foretages med lejring i beach chair og gennem deltopektoral adgang. Ved isoleret tuberkulum majus fraktur anvendes anterolateral adgang med deltoideus split. Der gives præoperativt antibiotika efter gældende lokale vejledninger. Operationen foretages i general anæstesi og scalenerblok.
Sygepleje:
En stor del af patientgruppen har behov for hjælp til at varetage ADL funktioner på grund af smerter og nedsat mobilitet.
Lejring af patienten både i siddende og liggende stilling kan afhjælpe oplevelsen af smerter og ubehag. Her tænkes specielt på måden bandager tilrettes. En ekstra pude som støtte – især for at skabe gode vilkår for nattesøvnen kan anvendes.
Når udskrivelse af patient planlægges, er det ofte nødvendigt med kontakt til hjemmepleje og gode råd til varetagelse af ADL funktioner. Instruktion og information om anvendelse af bandager bør gives både mundtligt og skriftligt.
Postoperativt forløb
Der bestilles røntgen kontrol inden udskrivelse, de neurovaskulære forhold skal dokumenteres og det skal sikres at patienten har en smerteplan. Kontrol efter 14 dage på sygeplejelisten med fjernelse af agraffer og tilsyn af fys/ergo eller i skuldertraume hvis der ønskes røntgen . Kontrol ved operatør efter 3 måneder med røntgen
Patienter tilbydes forløb med specialiseret genoptræning på hospital efterfuldt af almen genoptræning i kommunalt regi. Bandagering og træning afhænger af typen af indgreb og kan afviges af kirurgen.
Ved kirurgi med osteosuturer eller ankre (Neer kategori 4 og 5) følges et forløb som ved rotator cuff kirurgi med fikseret mitella i 2 uger og løs mitella i yderligere 3-4 uger. De første 2-6 uger ubelastede øvelser (frie aktive bevægeøvelser), gradvis vægtbelastning fra 6-12 uger. Større vægtbelastning tidligst efter 3 måneder.
Ved osteosyntese med vinkelstabil skinne eller indsættelse af skulderalloplastik benyttes løs mitella. Må opstarte træning efter 48 timer. Mitella kan tages af i forbindelse med fx træning. De første 6 uger ubelastede øvelser (frie aktive bevægeøvelser), gradvis vægtbelastning fra 6-12 uger. Større vægtbelastning tidligst efter 3 måneder. Ved indsættelse af revers alloplastik er der en livslang vægtbelastning på max 10 kg.
I forløbet vurderes, hvornår patienten kan overgå til almen genoptræning; Dette sker jfr. snitflade aftaler mellem region og kommune og på baggrund af pt.s niveau. Når pt. overgår til genoptræning i kommunalt regi udfyldes almen genoptræningsplan.
Hvis det vurderes, at patienten ikke kan følge standardforløb pga.af kognitive, psykiske eller sproglige barrierer skal dette påføres i journalen og i genoptræningsplanen.

Ansvar og organisering
Afvigelser fra denne vejledning skal fagligt begrundes og dokumenteres.
Det er afdelingsledelsens ansvar, at denne vejledning følges af personale og at sikre dækkende dokumentation ved afvigelse herfra.

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
- Court-Brown CM, Garg A, McQueen MM The epidemiology of proximal humeral fractures. Acta Orthop Scand 2001;72:365-71.
- Neer CS Displaced proximal humeral fractures. I. Classification and evaluation. J Bone Joint Surg Am 1970;52:1077-89.
- KKR: Kirurgisk behandling overfor ikke-kirurgisk behandling af displacerede proksimale humerus frakturer hos ældre.
https://www.ortopaedi.dk/wp-content/uploads/2019/10/Prox-humerusfranal.pdf