Urinvejsinfektion hos gravide

Målgrupper og anvendelsesområde
Jordemødre, læger, sygeplejersker og sosuassistenter, der varetager undersøgelse og behandling af gravide med urinvejsinfektion: asymptomatisk bakteriuri, akut cystitis, akut pyelonephritis.

Definitioner
Asymptomatisk bakteriuri forekommer hos 3-10 % af alle gravide, og op mod halvdelen af gravide med bakteriuri udvikler pyelonefritis. Både asymptomatisk bakteriuri og pyelonefritis kan fremkalde præterm veaktivitet.

Fremgangsmåde
Diagnostik og behandling af asymptomatisk bakteriuri, akut cystitis og akut pyelonephritis.

Asymptomatisk bakteriuri

Diagnostik
Undersøgelse for bakteriuri anbefales hos alle gravide ved første kontrol hos praktiserende læge.
Urinstixundersøgelse for leukocytter og nitrit er primære metode, urindyrkning af midtstråleurin bør gøres hvis urinstix tyder på bakteriuri dvs. positiv for nitrit og/eller mindst 2+ for leukocytter.
Urindyrkning af midtstråleurin anbefales specielt hos gravide med tidligere præterm fødsel, da stix-undersøgelse for nitrit/leukocytter har ret lav sensitivitet.

Behandling
Hos asymptomatiske startes antibiotikabehandling først når der er svar på urindyrkning.
- Signifikant vækst (≥ 100.000 bakterier/ml). (Alfa streptokokker, Gardnerella , lactobaciller skal ikke behandles).
- Fund af GBS i urindyrkning:
- Asymptomatisk GBS bakteriuri behandles hvis ≥ 10.000 CFU/ml ved to dyrkninger med min. 24 t. interval
Primært anbefales følgende antibiotika (afhængig af resistenssvar):
- Tbl. Pivmecillinam (Selexid) 400 mg x 3 i 7 dage
- Tbl. Amoxicillin (Imadrax) 500 mg x 3 i 7 dage
- Tbl Nitrofurantoin 50 mg x 3 i 7 dage
- Tbl. Penicillin 1 mio IE x 3 dgl i 7 dage
Ved penicillinallergi: Tbl. Erytromycin 500 mg x 3 i 7 dage eller nitrofurantoin 50 mg x 3 dgl i 7 dage, afhængig af dyrkningssvar.
Kontroldyrkning efter behandling anbefales undtagen ved GBS, hvor der ikke kontroldyrkes.
Akut cystitis/symptomatisk bakteriuri
Diagnostik og symptomer
Dysuri, pollakisuri, smerter i abdomen, uterinkontraktioner. 
Urinstixundersøgelse for leukocytter og nitrit er primære metode, urindyrkning af midtstråleurin bør gøres hvis urinstix tyder på bakteriuri.
Urindyrkning af midtstråleurin anbefales specielt hos gravide med tidligere præterm fødsel, da stix-undersøgelse for nitrit/leukocytter har ret lav sensitivitet.
Behandling
Antibiotikabehandling indledes umiddelbart hvis der er kontraktioner og positiv urinstix, dvs. før der er svar på urindyrkning.
Primært valg af antibiotika se ovenfor.
Når der kommer svar på urindyrkning og resistensbestemmelse tages stilling til seponering eller fortsat antibiotikabehandling evt. skift af præparat.
Fortsat er antibiotikabehandling indiceret ved:
- Signifikant bakteriuri:
≥ 1.000 bakterier/ml → E.coli, Staf. saprophyticus, Salmonella spp.
≥ 10.000 bakterier/ml → Enterobacter spp., Enterococcus spp., Klebsiella spp., Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa., Citrobacter, Staf. aureus
≥ 100.000 bakterier/ml → Candida, coagulase-neg. stafylokokker. (Alfa streptokokker, Gardnerella, lactobaciller skal ikke behandles).
- Fund af GBS i urindyrkning (≥10.000 kolonier/ml) og symptomer behandles
- Fund af GBS i urindyrkning (< 10.000 i kolonier/ml) og symptomer, overvej behandling eller gentagelse af urin D+R efter konference med obstetrisk bagvagt
- Behandling af GBS: Penicillin peroralt 1 mio. IE x 3 dagligt i 7 dage., Ved penicillin allergi: Tbl. Nitrofurantoin 50 mg x 3 i en uge.
Kontroldyrkning efter behandling anbefales undtagen for GBS hvor der ikke kontrol dyrkes.
Ved recidiverende cystitis kan der profylaktisk gives tbl. Nitrofurantoin 50 mg dgl.
Særligt for GBS: Ved fødslen og ved vandafgang gives antibiotika, med mindre GBS-POCT viser, at bakterierne ikke længere er til stede. 
VIP: Gruppe B Streptokokker (GBS) i graviditet og fødsel

Pyelonephrifitis

Diagnostik og symptomer
Dysuri, pollakisuri, smerter i nyreloger, abdominalsmerter, febrilia (39-40) 
Urinstixundersøgelse for leukocytter og nitrit
Urindyrkning af midtstråleurin bør gøres hvis urinstix tyder på bakteriuri.
Bloddyrkning ved temperatur > 39 grader
Behandling
- Cefuroxim 1,5 gram x 3 iv indtil patienten har været afebril i 1-2 døgn
- Herefter tbl. Amoxicillin (Imadrax) per os 500 mg x 3 i 7 dage.
Ved tidligere type-1 allergisk reaktion over for Penicillin gives Klacid 500 mg iv x 2 pr. døgn og herefter tbl. Erytromycin 500 mg x 3 i 7 dage.
Når der kommer svar på urindyrkning og resistenssvar tages stilling til fortsat antibiotikabehandling evt. skift af præparat.
Ved højfebrilia/medtaget almentilstand kan der suppleres med Gentamycin 240 mg x 1.

Ansvar og organisering
Fremgår af ovenstående.

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Kouri T (ed). European Urinanalysis Guidelines. Scand J Clin lab Invest 2000; 60 (sup 231): 1-96.
Romero R, Oyarzun E, Mazor M, Sirtori M, Hobbins JC, Bracken M. Meta-analysis of the relationship between asymptomatic bacteriuria and preterm delivery/low birth weight. Obstet Gynecol 1989;73:576-81.
Smaill F, Vasquez JC. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2. Art No: CD000490.
Tincello DG, Richmond DH. Evaluation of reagent strips in detecting asymptomatic bacteriuria in early pregnancy: prospective case series. BMJ 1998; 316: 435-7.
Regional VIP: Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer - håndbog

Bilag