Spiralanlæggelse Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Akkrediteringsstandarder Bilag Målgrupper og anvendelsesområde Målgruppen er læger og andet sundhedspersonale der deltager i anlæggelse af spiral. Fremgangsmåde Spiraltyper: På afdelingen anvendes fortrinsvis kobberspiralerne Flexi-T®, Gyne-T®og Nova-T ®, levonorgestrelspiralerne, Mirena® (Bayer) og Jaydess® (Bayer). Pt kan medbringe Kyleena®. Indikation Kontraception Post-coital kontraception Levonorgestrel spiral- udover kontraception: Behandling af menoragi. Derudover postmenopausal lokal gestagenbehandling ved østrogen substitution. Sikkerhed Graviditeter per 100 kvindeår (Pearl index): Kobberspiral: 0.4-3.2 (kumuleret over 5 år: 1.4-5.9.) Hormonspiral: 0.15 (kumuleret over 5 år: 0.5-1.1) Virkningsmekanisme Kobberspiralen fremkalder en fremmedlegemereaktion i endometriet med øget vaskulær permeabilitet, ødem og stromainfiltration med leukocyter, mononucleære celler og makrofager. Biokemisk ses en øget produktion af immunglobuliner, prostaglandiner og øget aktivitet i det fibrinolytiske system. Disse ændringer har en toksisk effekt på spermatozoer, oocyter og blastocysten, hvorved fertilisering, udvikling af blastocyten og nidationen hæmmes. Der kan opsamles færre bevægelige, normale spermatozoer og færre normale oocyter/blastocyter fra tubae, peritonealhule og uterinkavitet hos spiralbærende kvinder sammenholdt med kvinder uden spiral. Menstruationen forlænges 1-3 dage og blodtabet øges 50-75%. Menstruationscyklus påvirkes ikke, men der er hos 25-30% kvinder beskrevet forsinket ovulation op til 25. dag ved regelmæssig 28-30 dages cyklus. Levonorgestrel spiralenerne fremkalder samme fremmedlegeme reaktion. Derudover hæmmer den endometrieproliferationen og fremkalder en decidual reaktion. Blodtabet ved menstruation reduceres 30-100% (15-20% bliver amenorrhoiske, trods normal hormoncyklus). Liggetid angives særskilt for de enkelte spiraler sædvanligvis 5-6 år, 8 år for Gyne-T®. og 3 år for Jaydess®.. Kontraindikationer Absolutte: Graviditet, aktuel PID eller STD (f.eks. clamydia), mistanke om maligne genitallidelse (cancer), uterinanomalier (f.eks. bicorn uterus - dog afhængig af caviteternes størrelse, da der kan lægges 2 spiraler). For nulliparae er IUD desuden absolut kontraindiceret, hvis der tidligere har været PID, extrauterin graviditet, STD. Spiral er velegnet til alle kvinder, der har født, som ikke har haft forudgående fertilitetsproblemer. Hvis de fortsat har et graviditetsønske, bør de forannævnte kontraindikationer overvejes og drøftes med kvinden, før metoden vælges. Flexi-T®. og Jaydess®. kan på grund af mindre størrelse også anvendes til unge nulligravida kvinder. Oplægning Spiral kan oplægges på alle tidspunkter i cyklus, hvis graviditet kan udelukkes. Orificium er nemmest at passere sidst i menstruationsfasen og midtcyklisk. Oplægning i puerperiet, når uterus er velinvolveret i 6.-8. uge, er smertefri og enkel, men forbundet med noget større risiko for perforation. Oplægning umiddelbart efter placentas fødsel kan også foretages, men der er en 2-5 gange større udstødningsrisiko. Oplægning i tilslutning til ab. prov. giver ikke øget risiko for komplikationer. Ved postcoital kontraception kan spiral oplægges op til 7 dage efter coitus og er mindst lige så sikker som "fortrydelsespiller". Der findes detaljerede vejledninger for oplægning af de enkelte spiraler, som bør følges nøje. Husk clamydia podning hos unge/risiko grupper og tænk på graviditetsmulighed, især hos kvinder med uregelmæssig cyklus ( ved oligomenorre- tag en HCG og giv evt. gestagen i 10 dage for at afstøde endometriet før IUD oplægning-det kan spare kvinden for en efterfølgende langvarig blødningsperiode). Ved planlagt IUD oplægning kan man med fordel give NSAID aftenen før og under alle omstændigheder i forbindelse med oplægningen, især hvis der er ananmnese med dysmenorre. Anvendelse af Levonorgestrel spiral ved blødningsforstyrrelser: Udredning af blødningsforstyrrelseri henhold til Abnorm Uterin Blødning (AUB) - voksne tværgående VIP vejledning. TIPS: der er 3 ting, der gør ondt/er ubehagelige ved oplægning: Anvendelse af lokal analgetika f.eks. (Citanest®) ½ ampul svarende til klotangstedet og ½ ampul højt i cervixkanalen anbefales. - Kugletang på portio-føles som et niv, træk langsomt i tangen, ellers risiko for vasovagalt anfald. - Sondering: Bed pt. om at presse og evt. hoste, samtidig med at orificium int. passeres. Sondering kan undlades hvis man ved TVUL måler dybden af uterus forud for oplægningen. - Oplægning af spiralen: Samme smerte som sonden, men efterfølgende kan der være dysmenorre/ve-agtige smerter i minutter til timer (NSAID). Komplikationer/bivirkninger Se producentens anbefalinger på indlægssedlen. Perforation er registreret 1-5 gange per 1000 oplægninger, størst risiko ved puerperal oplægning og manglende rutine. Stærke smerter ved oplægningen eller vedvarende smerter i mere end 1-2 døgn bør foranledige undersøgelse, primært UL mhp. placering og endvidere bør infektion udelukkes. Graviditet: Diagnose stilles med HCG og UL. Risiko for extrauterin graviditet øget 3-4x. Ved intrauterin graviditet bør spiralen fjernes straks, gerne med efterfølgende UL kontrol. Der er øget risiko for II-trimester spontan og septisk abort og for præmatur fødsel, hvis spiralen ikke fjernes/kan fjernes. Infektion: relative risiko øgning på 1.6-2.6 for PID, men undersøgelserne er behæftede med metodologiske problemer. Levonorgestrel (Mirena®) IUD har beskyttende effekt med en signifikant lavere relativ risiko på 0.3-0.9-også hos nulligravidae <25 år. Udstødning:omkring 3-5 per 100 kvindeår, de fleste sker indenfor de første 3 mdr. og 2/3 indenfor det første år. NB: Spiralfjernelse bør sædvanligvis ikke foretages efter 9-10. cyklusdag hos kvinder med regelmæssigt samliv og uden graviditetsønske pga. risiko for graviditet også selvom der efter IUD-fjernelse anvendes kondom. Ved tvingende indikation, bør "fortrydelsespille" overvejes. Nyere undersøgelser viser at anvendelse hormonspiraler kan indebære risiko udvikling af mammacancer og depression (relativ risiko 1,1-1,2). Den absolutte risiko er lille. Ansvar og organisering Afdelingsledelsen har ansvaret for at instruksen er tilgængelig for alle medarbejdere. Behandlende læger samt sygeplejerske og SOSU-assistenter der deltager ved spiralanlæggelse har ansvaret for at kende og anvende instruksen. Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil DSOG Guidelines, Kontraception *Mørch LS, Hannaford PC, Lidegaard Ø: N Engl J Med 2017 + 2018 Cochrane review: Antibiotics for prevention with IUDs PubMed: Frameless versus classical intrauterine device for contraception (2005) PubMed: Immediate post-partum insertion of intrauterine devices (2010) PubMed: Immediate postabortal insertion of intrauterine devices (2014) Bilag