DIC, diagnose og behandling - obstetriske patienter

Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag

Målgrupper og anvendelsesområde
Læger, jordemødre og sygeplejersker, som varetager omsorgen for gravide, der observeres for DIC.

Formål
Formålet med vejledningen er at sikre, at patienternes behandlingsforløb gennemføres optimalt, og at det er baseret på bedste evidens og organisationens rammer. Hurtig diagnostik og adækvat behandling af DIC og den udløsende årsag samt sikring af sufficient vævsperfusion og respiration vil bidrage til optimerede behandlingsforløb.

Definitioner
DIC: Disseminated intravascular coagulation. Forstyrrelse i den hæmostatiske mekanisme med dannelse af tromber i mikro-cirkulationen, øget blødningstendens pga. øget forbrug af koagulationsfaktorer, sekundær fibrinolyse samt varierende grad af organsvigt som følge af nedsat gennemblødning.

Disponerende (udløsende) faktorer
Obstetriske
- Abruptio placentae
- Præeklampsi/eklampsi/HELLP
- Retineret foetus mortuus/ missed abortion (gennem flere uger)
- Intrauterin infektion med sepsis/ septisk abort
- Placenta accreta
- Uterusruptur
- Amnionemboli
- Post partum blødning

Diagnose
Baseres på kendskab til årsagerne og kliniske symptomer på mikrovaskulær trombose:
- Lunger - dyspnø
- Nyrer - oligo/ anuri
- CNS - konfusion
- Blødning - hud, slimhinder, peroperativt
- Tegn på aktivering af det hæmostatiske system ud fra laboratorieresultater.
Mistanke om DIC bør opstå ved følgende:
- Trombocytter < 100 x 10 i 9./l
- PP (koagulationsfaktor II,VII,X) < 1,0; INR>1,3; forlænget APTT (> 40 sekunder) eller
- 10 % fald i ovenstående parametre på mindre end 3 timer
- Voldsom blødning, der ikke kan standses ved hjælp af vanlige behandlingsprincipper
- Udvikling af petecchier
- Progressivt organsvigt
Blodprøver ved risiko for eller mistanke om DIC:
- Trombocytter
- PP; INR
- APTT evt. TEG
Disse parametre skal følges tæt ved disponerende faktorer.
Blodprøver ved begrundet mistanke om DIC:
- Hb
- Trombocytter
- APTT
- AT-III
- D-dimer
- Fibrinogen
- Kreatinin
NB: Infektionsparametre, podning fra cervix og vagina specielt mhp gruppe A streptokokker (toxisk shock syndrom) samt venyler ved mistanke om infektion.
Tolkning af ovenstående:
###TABEL_1###
Såfremt behandling iværksættes før prøvesvar foreligger, skal så vidt muligt udtages blodprøver inden, til senere analyse.

Fremgangsmåde
Ved (truende) respiratorisk, cirkulatorisk-, cerebralt eller progressiv organsvigt tilkaldes vagthavende læge på ITA mhp. tilsyn og overflytning til ITA, telefon 82 112.

Behandling
Behandling af DIC bør foregå i intensiv regi.
Sikring af sufficient organperfusion og oxygenering. Observation og monitorering af vitale funktioner.
Behandling:
Den medicinske behandling af DIC er ikke et forsøg på at normalisere biokemiske værdier. Behandlingen skal vurderes ud fra den samlede kliniske tilstand og rettes mod af afhjælpe livstruende komplikationer som følge af mikrotrombosering.
- Rettes mod udløsende årsag: ordiner antibiotika, gennemfør sectio, abort,
- Mod forværrende faktorer som hypoxi, chok, dehydrering: ilt og relevante væske
- Erstatning af komponentmangel: trombocytter, koagulationsfaktorer, AT-III (erstattes først ved AT-III < 0,2-0,3). Tilstræber 0,5.
- Hæmning/blokering af koagulation/trombocytaktivering.

Ansvar og organisering
-

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
- Levi M, Toh CH, Thachil J, Watson HG.Guidelines for the diagnosis and management of disseminated intravascular coagulation. British Committee for Standards in Haematology.Br J Haematol. 2009 Apr;145(1):24-33. Epub 2009 Feb 12.
- Levi M. Disseminated intravascular coagulation (DIC) in pregnancy and the peri-partum period.Thromb Res. 2009;123 Suppl 2:S63-4.
- Thachil J, Toh CH. Disseminated intravascular coagulation in obstetric disorders and its acute haematological management. Blood Rev. 2009 Jul;23(4):167-76. Epub 2009 May 12. 
Regionale vejledninger:
Indikationer for og ordination af blodkomponentbehandling hos ikke-blødende patienter og patienter med kontrollable blødninger
Livstruende blødning - akut behandling på hospitaler med og uden blodbanksfunktion
Lokale vejledninger:
Post partum blødning og forebyggelse heraf
Hypertension, præeklampsi og eklampsi hos obstetriske patienter

Bilag
-