CVS, chorionic villus sampling og AC, amniocentese Formål Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Akkrediteringsstandarder Bilag Formål Prænatale invasive indgreb, der foretages mhp prænatal diagnostik, mhp karyotypering samt DNA baseret sygdomsdiagnostik. Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner CVS (chorionic villus sampling) benyttes rutinemæssigt til invasiv prænatal diagnostik fra ca. 11 uger og op til ca. 16 uger. Ved CVS udhentes placentavæv, hvorfra celler og DNA som repræsenterer fosterets genom kan extraheres. Array-CGH (CGH = Comparativ Genomisk Hybridisering) er en metode der undersøger hele genomet for kvantitative kromosomale ændringer, deletioner og duplikationer. Fordelen ved prænatal diagnostik ved CVS er primært at prøven kan tages tidligt i graviditeten. Dette gør den velegnet til opfølgning på graviditeter, hvor der er øget risiko ved 1. trimester scanningen. En anden fordel er, at tidlig afbrydelse af svangerskabet er muligt, hvis fosteret findes sygt. Udenlandske undersøgelser har rejst mistanke om fosterskader forårsaget af for tidlig prøvetagning, hvorfor der ikke foretages CVS tidligere end ca. 10 fulde uger. En ulempe ved CVS er en større forekomst af mosaicisme, end det ses ved AC, idet mosaicismen alene kan være lokaliseret i placenta. Mosaicisme ses i ca. 1% af de udførte CVS. Ved mosaik-karyotype rådføres med genetiker inden stillingtagen til evt. supplerende amniocentese. Amniocentese (AC) benyttes til invasiv prænatal diagnostik efter ca 16 uger. Ved metoden udhentes amnionvæske, hvorfra amnionceller dyrkes. Cellerne i amnionvæsken stammer fortrinsvis fra fosterets gastrointestinalkanal, luftvejene og urogenitalsystem, hud, amnionhinde og navlesnor. AC bør tidligst foretages efter 15 uger og det anbefales at vente til efter 16 uger og 0 dage, da der er øget risiko for vandafgang jo tidligere prøven tages. AC før 14 fulde uger er vist at være associeret med en øget aborthyppighed og en signifikant højere incidens af klumpfod (talipes equinovarus). AC bør derfor ikke foretages før 15 uger. Indikationer for CVS eller AC: - Kvinder med en risiko > 1:300 for Downs syndrom mellem 11 og 14 uger, beregnet på basis af maternel alder, CRL, doubletest og nakkefoldsskanning - Kvinder med en risiko > 1:150 for trisomi 13 eller 18 mellem 11 og 14 uger, beregnet på basis af maternel alder, CRL, doubletest og nakkefoldsskanning - Enkeltkriterier: - NF >3,5 mm - Maternel alder > 45 år - β-HCG > 5 MOM - β-HCG eller PAPP-A < 0,2 MOM - Hvis der er påvist misdannelser hos fosteret - Hvis fosteret har små biometrier - Hvis der tidligere er født et barn med kromosomsygdom eller en af forældrene er bærer - Hvis der tidligere er født et barn med en monogenetisk sygdom eller en af forældrene er bærer - Hvis der findes en monogenetisk sygdom i den nære familie. Analyse: Prøverne sendes til kromosomlaboratoriet på Rigshospitalet. Alle tilbydes undersøgelse med array-CGH medmindre andet er indiceret. Svar tider: - CVS og AC med array-CGH: 5-10 hverdage - CVS og AC med PCR ca. 3 hverdage. - CVS dyrkning 12-14 dage - AC dyrkning 2-3 uger Fremgangsmåde Før prænatalt invasivt indgreb er patienten grundigt informeret om procedure mundtligt og skriftligt samt informeret om procedurerelateret risiko for abort på ca. ½ Abort som følge af CVS eller AC forekommer sandsynligvis i en periode på 1-2 uger efter prøven. Hygiejne Der skal sikres en god hygiejnisk standard, hvilket bl.a. indebærer: - Abdomen sprittes af med Klorhexidinsprit eller jodsprit. - Der scannes gennem sterilt medium (gel) - Transduceren og styrholderen anvendes med sterilt overtræk. - Punkturstyr er éngangsudstyr. - Der anvendes sterile handsker CVS metode: CVS foretages ultralydsvejledt transabdominalt med dobbeltnål teknik. Nålstørrelse 18 Gauge. Huden desinficeres forud. Når ledenålen - den yderste nål - er placeret i placentavævet kan aspirationen foretages så mange gange det er nødvendigt, uden at kvinden føler yderligere ubehag. Transabdominal CVS kan foretages gennem hele graviditeten og kan også i 2. og 3. trimester anvendes som altrnativ til AC f.eks. ved anhydramnios. Aspirationsnålen gennemskylles med Heparin inden proceduren, for at forhindre at blod størkner i nålen, når vævet aspireres. Der anvendes, mindst20 mg væv til Array-CGH og ved DNA-undersøgelser af monogene sygdomme og mindst 10 mg villi til konventional kromosomdiagnostik. AC metode: AC gennemføres transabdominalt ligesom CVS under direkte ultralydvejledning. Der anvendes nål med stilet, størrelse 20 Gauge. Huden desinficeres forud. Der udhentes 30 ml amnionvæske til Array-CGH. Forholdsregler efter CVS/AC: Da vasovagale reaktioner kan ses anbefales det at hvile på afdelingen ca. 30 min. efter prøvetagningen, hvorefter langt de fleste vil være friske. Der er intet til hinder for stillesiddende arbejde. Den gravide skal gøres opmærksom på, at der kan optræde menstruationslignende smerter. Vaginalblødning forekommer hos få procent, men fysisk aflastning tilrådes indtil blødningen ophører. Samme forholdsregler gælder, hvis der skulle komme vandafgang. Hun skal kontakte læge ved vandafgang, hvis smerterne tager til, eller blødningen overstiger menstruationsstyrke. Gemelli: CVS og AC ved gemelli foregår efter samme indikation som ved singleton graviditeter og med samme teknik og foregår efter aftale på Rigshospitalet. Der udføres punktur af hver enkelt placenta eller fostersæk. Det er vigtigt, at notere fostrenes indbyrdes relation, skillevæg og placenta/placentae placering, for at kunne identificere et eventuelt sygt foster, hvis der skal foretages selektivt føticidium. Ved CVS på monochoriske gemelli udtages dog kun en prøve. Risiko for abort efter gemelli CVS/ AC er 1½-2 %. Ulempen ved gemelli AC er det sene resultat. Skal der foretages selektivt føticidium i 18.-20. uge er risikoen for abort af begge fostre ca. 10%. Fordel ved gemelli CVS er, at selektivt føticidium udført før 16. uge kun indebærer en risiko for tab af begge fostre på 5 %. I tilfælde af prænatal diagnostik ved gemelli må rådgivningen af forældrene tage hensyn til den diagnostiske sikkerhed ved metoden i relation til risikoen for at der skal gennemføres selektiv føticidium. Der gives ikke rutinemæssig anti-D i forbindelse med invasive fosterundersøgelser, hvilket er i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens retningslinjer. Ansvar og organisering Uddannet personale indenfor føtalmedicin foretager rådgivning. Det er kun speciallæger i føtalmedicinsk afsnit der foretager prænatalt invasivt indgreb. Patientinformation: Der henvises til patientpjecerne om moderkageprøve og fostervandsprøve. Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil - DFMS guideline: CVS og Amniocentese 2016 - FØTOSandbjerg Guideline Prænatal array-CGH Januar 2013, revideret 2019 - Sundhedsstyrelsen: Retningslinjer for fosterdiagnostik, prænatal information, risikovurdering, rådgivning og diagnostik 2004 Akkrediteringsstandarder - Bilag -