CTG - Overvågning af gravide og fødende

Formål
- At angive retningslinjer for hvilke gravide og fødende, der skal overvåges med CTG-registrering samt angive retningslinjer for tolkning af CTG.
- At angive retningslinjer for hvilke kvinder der skal have registreret veer med intrauterint trykkateter (IUPC)

Målgrupper og anvendelsesområde
Følgende omfatter jordemødre og læger, der varetager forløbet for gravide og fødende kvinder.

Ansvar og organisering
###TABEL_1###

Definitioner
Intermitterende CTG: Monitorering med CTG mindst hver 2. time med mindst 20 minutters CTG. Intermitterende auskultation imellem CTG. Kontinuerlig CTG i presseperioden
Kontinuerlig CTG: Kontinuerlig CTG i udvidelses-, nedtrængnings- og pressefasen. Afhængigt af CTG og den kliniske situation kan CTG seponeres i korte perioder af 10-15 min i løbet af udvidelsesfasen. Dette gælder ikke i pressefasen.
IUPC: Intra Uterin Pressure Catheter: Direkte intern registrering af trykket i uterus ved hjælp af et trykkateter.

Teknik

Intern og ekstern registrering
CTG kan registreres eksternt med ultralydsprobe og internt med caput elektrode. Intern registrering bør anvendes under fødslen, hvis den eksterne registrering er insufficient. Intern registrering forudsætter vandafgang og er kontraindiceret ved GA<34, HIV, ansigtspræsentation og kendt koagulationsforstyrrelse. Ved Hepatitis B virus hos mor kan der anvendes caputelektrode hvis det findes nødvendigt.

Intrauterint trykkateter (IUCP)
IUPC bør anvendes til registrering af veer under fødslen hvis ekstern registrering ikke giver tilstrækkelig information for at kunne vurdere vehyppighed og pause. Kan med fordel anvendes ved højt BMI, ved stort behov for bevægelse under fødslen samt ved amnioinfusion. Kan ikke forudsige uterusruptur.

Fremgangsmåde

CTG i graviditeten
CTG anvendes til overvågning af følgende risikograviditeter:
- Intrauterin væksthæmning (IUGR)
- Præeklampsi/hypertension
- PROM/PPROM
- Truende præterm fødsel (ve-aktivitet)
- Graviditas prolongatus (≥ 42+0)
- Mindre liv
- Vending
- Partus provokatus med angusta
- Andre komplikationer efter skøn
- Ved tvivl om anamnese (sprogbarriere el.lign)

CTG under fødslen
Antenatale og intrapartale risikofaktorer hvor henholdsvis kontinuerlig og intermitterende CTG anbefales under fødslen. Tabel fra DSOG Guideline, Fosterovervågning under fødslen - Indikationer, 2017.
###TABEL_2###
*Studier viser signifikant øget risiko for lav apgar, pH<7.10 og indlæggelse på neo hos fostre med UL-vægtestimat <-15 % i kombination med vigende vækst af abdominal omfang. Det gælder altså ikke fødende, hvor fostret har fulgt sin kurve fint og er SGA -15 til -22%.
I aktuelle VIP desuden anbefalinger for fosterovervågning ved følgende risikofaktorer:
- Langt i fødsel ved ankomst/ potentielt hurtigt forløb: CTG ved ankomst i fødemodtagelsen/ på fødeklinikken og i fald normal CTG og ikke tachysystoli, da CTG på vanlige indikationer.
- Underkropspræsentation: Intermitterende CTG i udvidelsesfasen, kontinuerlig CTG i presseperioden.
- Gemelli: Kontinuerlig CTG under hele fødslen.
- Epiduralblokade: kortvarigt CTG inden anlæggelsen og kontinuerligt efter anlæggelse. Evt. intermitterende CTG hvis der er gået over 1 time fra epidural er anlagt og pt. er mobiliseret.
- Dystoci: Kontinuerlig CTG.
- Intrahepatisk kolestase, Galdesalte < 40 mmol/l: Intermitterende CTG.
- Gestationel Diabetes (Diæt): Intermitterende auskultation.
- Afvigende / patologisk CTG eller Hjertelyd ved Doptone: Kontinuerlig CTG.

Tolkning af CTG
CTG har høj sensitivitet i forhold til et truet foster, men lav specificitet, hvilket betyder at en normal CTG med stor sandsynlighed indikerer et velbefindende foster, hvorimod en afvigende eller patologisk CTG kan afspejle såvel et truet barn som et velbefindende barn. CTG bør derfor på vid indikation suppleres med STAN, skalp-blodprøve eller kombinationer af disse metoder under fødslen.
CTG tolkes efter følgende klassifikation:
Hvornår skal overvågningen begynde: Hvis der er indikation for fosterovervågning med CTG bør den senest opstartes, når kvinden er i aktiv fødsel, dvs. regelmæssige veer der fører til progression og orificium 4-6 cm. Herudover er der situationer hvor CTG-overvågning synes indiceret tidligere:
- Tidligere sectio: smertefulde kontraktioner, uafhængigt af om de er regelmæssige eller ej
- Ved erkendt truet foster, f.eks. SGA/IUGR/påvirket flow: regelmæssige kontraktioner
Præterm fosterovervågning: Før fulde 36 uger skal tolkningen tages med forbehold. Jo tidligere gestationsalder, jo mere afvigende kan CTG-registreringen være, uden barnet nødvendigvis er truet. Her er den kliniske vurdering af særlig stor betydning. Se også DSOG guideline vedr Præterm fosterovervågning (2019).
Chorioamnionit: Ved tachycardi skal chorioamnionit mistænkes. Opmærksomhed på at CTG er en screenings metode for hypoxi og derfor ikke kan anvendes til at bestemme sværhedsgraden af en eventuel intrauterin infektion, ej heller angive det optimale tidspunkt for forløsning. 
Iltbehandling ved patologisk eller præterminal CTG: Er kun indiceret ved målt eller mistænkt hypoxi hos mor. Der er ingen dokumenterede gunstige effekter hos fosteret af iltbehandling af mor ved normal iltsaturation hos mor. Hvis iltbehandling overvejes under fødsel bør man derfor måle mors iltsaturation så snart det er muligt og evt afbryde iltbehandlingen, hvis mor saturerer normalt, som langt de fleste fødende gør.
Akut sectio: Ved akut sectio afsluttes CTG registreringen på fødestuen og etableres ved jordemoder straks ved ankomst til operationsstuen. Intern registrering fortsætter indtil caput er forløst, hvor caputelektroden klippes. Ekstern registrering fortsætter indtil afspritning.

Ansvar og organisering

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
- Lokal VIP: STAN, fosterovervågning med
- DSOG guideline vedr fosterovervågning under fødslen (2019)
- DSOG guideline vedr præterm fosterovervågning (2019)

Bilag
CTG_scorekort_Sikre Fødsler.pdf