Bariatrisk operation; forhold ved graviditet og fødsel

Formål
At sikre ensartet og sufficient behandling af kvinder som har gennemgået bariatrisk kirurgi og som enten planlægger at blive gravide eller som er gravide.

Målgrupper og anvendelsesområde
Personale ved Afdeling for Kvindesygdomme, Graviditet og Fødsler, Herlev Hospital.

Definitioner

Fremgangsmåde

Baggrund
I Danmark er cirka 75 % af de, der får foretaget fedmeoperationer kvinder, og en stor del er i den fertile alder (1). Tidligere var den hyppigste operation for svær overvægt gastic bypass (Roux-en-Y gastric bypass - RYGB), men der udføres nu et stigende antal gastric sleeve-operationer. Endvidere findes der gastric banding, som udføres i begrænset omfang. Alle 3 typer operationer er laparoskopiske.
A: Gastic Bypass (RYGB): Et laparoskopisk indgreb, hvor toppen af mavesækken deles således, at der dannes en pouch på 25-50 ml, hvortil jejunum anastomoseres og længere nede laves en entero-entero anastomose. Virkningsmekanismen ved RYGB menes at være en kombination af en restriktiv komponent, malabsorption og neurohormonale faktorer. Som følge af operationen dannes nogle defekter i tyndtarmskrøset, som giver risiko for intern herniering med afklemning af mesenteriet og tarmen.
B: Gastric Sleeve: Er en restriktiv operation, hvor cirka 85% af ventriklen resceres, således at ventriklen laves om til et rør, og tarmkontinuiteten bevares. Der er formentlig mindre risiko for malabsorption end ved RYGB og ingen risiko for intern herniering
C: Gastric Banding: Er en reversibel og udelukkende restriktiv procedure. Ved indgrebet anbringes et justerbart silikonebånd omkring ventriklens fundusdel, umiddelbart under cardia.. Man bør tidligt i graviditeten vurdere om der pga. refluksproblemer er indikation for at løsne båndet, hvis dette ikke er gjort prægestationelt. Bør da henvises til gas.kir. fedmekirurg.
Prækonceptionel rådgivning: Indenfor 3-6 md. efter operation opnår 70 % af kvinderne normal ovulation. Der foreligger ikke evidens for, at risikoen for abort eller væksthæmning af fostret er relateret til tiden fra operation til opnået graviditet, men der er konsensus om at tilråde antikonception i 12 mdr. efter operationen, med henblik på at undgå graviditet mens kvinden er i den katabole fase.
Prævention: Ud fra teoretisk begrundelse anbefales non-perorale former. Kvinder med jernmangel eller anæmi kan anbefales hormonspiral for at reducere jerntabet ved menstruation. Alternativ p-plaster eller p-ring.

Kontrol forløb
Tidlig indkaldelse med henblik på obstetrisk samtale, blodprøvetagning samt information om risici og planlægning af kontrolforløb
###TABEL_1###
Blodprøvepakke ”adi-kir”: Væsketal, hgb, ferritin, calcium, B9 (folat), B12 samt D vitamin og HbA1C.
Screening for gestationel diabetes: Anbefales i hht. skema. (vip link=Indsæt link til revideret døgnprofil-VIP). OGTT bør undgås grundet stor risiko for dumping. I stedet for OGTT, screenes med hbA1c samt 3 dages 6-punkt blodsukker måling. Her foretages måling 30 min før og 90 min efter både morgenmad, frokost og aftensmad. Hvis blodsukkeret er over eller lig diagnosticeres GDM:
BS ≥6,0 mmol/l præprandialt eller ≥8,0 mmol/l 1,5 time postprandielt på den gravides almindelige kost.
Hvis 2 målinger er forhøjede i løbet af de 3 dage målingerne laves, skal den gravide klassificeres med GDM . Hvis 1 måling er forhøjet skal døgnprofilen gentages efter 1 mdr, (ikke hvis gestationsalder er mere end 36+0)

Vitamin og mineral anbefalinger
###TABEL_2###

Maternelle risikofaktorer
- Øget risiko for kvalme og opkastning i hele graviditeten
- Øget risiko for intern herniering som kan forårsage tarmnekrose under graviditeten (RYGB). Ved diffuse mavesmerter, kvalme eller opkastninger skal intern herniering mistænkes. CT af abdomen på lavere indikation end vanligt hos gravide kvinder samt planlægning af overflytning til Hvidovre Hospital efter aftale med deres obstetriske og gastrokirurgiske bagvagt, da der her er særlig komptence for gravide bariatrisk opererede kvinder.
- Vitamin og mineralmangel: Hyppigst vitamin D og B12 samt jernmangelanæmi. Ved svære mangeltilstande henvisning til endokrinologisk ambulatorium.
- Speciel opmærksomhed ved lave jerndepoter, hvis der er ikke er respons på perorale jerntilskud. Ved lav hgb (<6,5) eller ved lav eller faldende ferritin (<30 umol/l) da kontrol af hgb og ferritin hver 4-6 uge samt overveje iv jern efter 1. Trimester
- Proteinmangel
- NSAID bør anvendes med forsigtighed grundet risiko for ulcus – evt. sammen med PPI
- Øget risiko for gestationel diabetes
- Risiko for dumping og hypoglykæmi: Dumping (flushing, hjertebanken, hypotension og mavesmerter) kan ses efter indtagelse af større måltider. Post prandiel hypoglykæmi ses 1-3 timer efter måltid.

Potentielle komplikationer for barn
- Mistanke om intrauterin væksthæmning og præterm fødsel
- Vitamin K mangel
- Svær D vitaminmangel med forhøjet PTH kan give hypocalcæmi og kramper hos den nyfødte – vigtigt af D vitamin og calcium er korrigeret inden fødslen.

Fødsel
- Anbefaling af vaginal fødsel – Ikke indikation for igangsættelse før GA 41+4 eller 41+5, medmindre der tilstøder andre komplikationer som indikation for ppmed og tilsvarende ikke indikation for sectio med mindre der er andre indikationer til stede.
- Der er ingen evidens for at fraråde ekstern vending af foster i UK

Post partum
- Såfremt graviditet inkl tilvækst og fødsel har været ukompliceret kan flergangsfødende med ukompliceret ammeforløb anbefales ambulant fødsel, fraset ved Type A (gastric bypass/RYGB) på grund af risiko for intern herniering efter fødsel. Der bør for alle typer informeres om henvendelse til læge (eller afdeling hvis <7 døgn post partum) ved ukarakteriske mavesmerter, kvalme og opkastninger.

Ansvar og organisering

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
- Obesity surgery procedure by age after operation year and sex 2007-2014, Statens serum institus 2015. 
- Kristensen SD, Hjorne F, Helgstrand F. [Development and methods of bariatric surgery]. Ugeskr Laeger 2016 Oct 31;178(44).
- ”Gravide som er bariatrisk opererede”, Sandbjerg guideling 2017
- Kjær MM, Torvin Andersen LL, Damm P, Jensen DM, Stentebjerg LL, Lauenborg J, Støving RK, Renault KM Graviditet efter bariatrisk kirurgi. Ugeskr Laeger. 2017 Dec 4;179(49). pii: V05170349.
- J Berlac, C Skovlund, Ø Lidegaard. Obstetrical and neonatal outcomes in women following gastric bypass: a Danish national cohort study. AOGS (2014); 93: 447-453.
- MM Kjær, J Lauenborg, BM Breum, L Nilas. The risk of adverse pregnancy outcome after bariatric surgery: a nationwide register-based matched cohort study. AJOG (2013); 208:464.e1-5
- LN Nørgaard, ACR Gjerris, I Kirkegaard, JF Berlac, A Tabor, Danish Fetal Medicine Research Group. Fetal Growth in Pregnancy Concieved after Gastric Bypass Surgery in Relation to Surgery-to-Conception Interval: A Danish National Cohort Study. PLOS ONE (2014); vol9(3): e90317.
- Kari Johansson et al. Outcomes of Pregancy after Bariatric Surgery. NEJM (2015); 372:814-24.
- Wilson Kwong, George Tomlinson, Denice S Feig. Maternal and neonatal outcomes after bariatric surgergy: a systematic review and meta-analysis: do the benefits outweigh the risks? Am J Obstet Gynecol 2018 Jun;218(6):573-580. Doi: 10.1016/j.ajog.2018.02.003.
- Getahun D et al Perinatal outcomes after bariatric surgery..Am J Obstet Gynecol. 2022 Jan;226(1):121.e1-121.e16. doi: 10.1016/j.ajog.2021.06.087. Epub 2021 Jun 30.PMID: 34216568

Bilag