Abortus imminens Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Bilag Målgrupper og anvendelsesområde Læger og sygeplejersker på Afdelingen for Kvindesygdomme, Graviditet og Fødsler. Formålet med instruksen er at sikre korrekt, evidensbaseret og ensartet behandling af gravide med blødning og/eller smerter i første trimester Definitioner Det er vigtigt at skelne mellem nedenstående tilstande, da de behandles forskelligt. Abortus imminens: Truende abort. Stadig levende graviditet. Abortus spontaneus: Abort, der ikke skyldes intervention. Samlebetegnelse for komplet og inkomplet spontan abort Abortus incompletus: Igangværende abort. Her ses frisk blødning og positiv urin-hCG eller s-hCG og UL-verificeret intrauterin gestationssæk eller graviditetsprodukter, men ingen føtal hjerteaktion. Abortus completus: Komplet spontan abort (ingen gestationssæk eller graviditetsprodukt ved UL), blødningen aftaget. Abortus inhibitus: Missed abortion, herunder blighted ovum. Missed abortion: Intrauterint beliggende tilgrundegået graviditet, som ikke er udstødt. De specifikke diagnostiske kriterier herfor er: - Ingen frisk blødning og positiv urin-hCG eller s-hCG og - UL-verificeret intrauterin gestationssæk som indeholder - enten a) foster med CRL ≥6mm uden hjerteaktion - eller b) foster med CRL <6mm uden hjerteaktion og manglende vækst over 1 uge - eller c) tom gestationssæk på mindst 13 mm som ikke vokser over en uge PUL (Pregnancy of Unknown Location): En deskriptiv diagnose, der betegner den kliniske situation: Positiv urin- og/eller s-hCG + ingen synlig intra- eller ekstrauterin graviditet + ingen eller kun sparsomme kliniske tegn på ekstrauterin graviditet. Fremgangsmåde Forekomst Ca. 10 % af alle graviditeter ender som spontan abort eller missed abortion. Forekomsten stiger med alderen til 50 % af alle graviditeter i 40-års alderen. Dokumentation i SP Anvend kviknavigatoren Tidlig graviditet Som AOP anvendes smartphrasen .gynhehabimmjr. Husk procedurenotat ved medicinsk behandling. Smartset til ordinationer i amb: gyn amb abortus imminens. Best-ord sæt til indlæggelse mhp evacuatio: gyn ip evacuatio uteri. Tip: søg på ab imm Diagnosekodning: Forløbet skal have én diagnose: aktionsdiagnosen, dvs. den der er handlet på. GA beregnes ud fra sidste menstruation, såfremt der er tale om tilgrundegået graviditet. Se diagnosekoder nederst i denne VIP. Diagnosen Diagnosen hviler på anamnesen samt klinisk undersøgelse med GU og ultralydsscanning. Hvis sikker diagnose ikke kan stilles ved første besøg, anvendes s-hCG-målinger og fornyet ultralydsscanning. For beskrivelse af normale ultralydsfund i tidlig graviditet: se Ultralydsundersøgelse i tidlig graviditet. Det man primært bør gøre sig klart ved denne patienttype er: Er graviditeten sikkert intrauterin? Og hvis ja: er graviditeten levedygtig? Når der er set sikker intrauterin gestationssæk er der tale om en intrauterin graviditet. Der kræves ikke nødvendigvis blommesæk. Jo større gestationssækken er, jo sikrere kan man være på sin ultralyd diagnose. Ikke sikker intra- eller ekstrauterin graviditet =PUL Denne tilstand kan dække over meget tidlig normal graviditet, spontan abort eller ekstrauterin graviditet. Der tages s-hCG dag 1+3. Stillingtagen til ny UL-scanning, når der er svar på disse. Smertevarsel gives. Tolkning af hCG-kontroller hos ptt med PUL: - Faldende s-hCG på dag 3: kontroller s-hCG igen dag 7. Herefter ugentlig kontrol til <10 hvis fortsat faldende. Ingen UL-kontrol ved upåvirket pt. - Stigende s-hCG på dag 3: UL-kontrol er påkrævet idet graviditeten bør lokaliseres, skal planlægges af bagvagt. Intervallet mellem s-hCG målingerne er ikke ufravigeligt, målinger i weekender og helligdage sker kun på skærpet indikation. Ved tom uterus og lav initial s-hCG kan ny s-hCG med fordel vente til dag 7. Arbejdsgang og opgaver ved P-hCG-kontrol: For arbejdsgange omkring kontrol af P-hCG se P-hCG, arbejdsgang og opgave Sikker intrauterin, men ikke sikkert levedygtig graviditet = abortus imminens For at en graviditet kan bortdømmes og aktiv behandling iværksættes, skal diagnosen stilles af to læger (eller sonografer), heraf mindst én med bagvagtskompetence. En tom gestationssæk (+/- blommesæk) udelukker ikke – uanset størrelse – udvikling af normal graviditet UL kriterier for at stille diagnosen tilgrundegået graviditet/missed abortion ved første besøg - Foster med CRL ≥ 6 mm uden hjerteaktion - Foster med CRL < 6 mm uden hjerteaktion hvor der tidligere er set hjerteaktion I alle andre tilfælde kontrolleres pt med ny UL efter en uge. S-hCG dag 1+3 kan anvendes, men er kun diagnostisk ved faldende hCG. Ved kontrol efter ca. en uge kan en levedygtig graviditet udelukkes ved: - Fortsat tom gestationssæk eller - Manglende udvikling i tidligere set fosteranlæg Ved fortsat diagnostisk tvivl anbefales yderligere afventen, evt kontrol med s-hCG Behandling Behandling af spontan abort Spontan abort er forbundet med en meget høj grad af spontan resolution. Over 90 %, kræver ingen behandling - Ved tom gestationssæk eller fosterekko < 23 mm og tilladelig blødning og kvindens accept: Afventende behandling. Kontrol med UL efter en uge. - Kun evacuatio uteri såfremt blødningen ellers ikke kan kontrolleres - Medicinsk behandling kan anvendes, men øger ikke effekten, hvis aborten er gået igang Behandling af missed abortion/blighted ovum En missed abortion kan persistere i ugevis, hvorfor afventende behandling her sjældent er en acceptabel behandling for kvinden. Kvinden kan efter information vælge mellem medicinsk og kirurgisk behandling. - Medicinsk behandling med mifepriston (Mifegyne) og misoprostol (Cytotec) har en effektivitet på 89 % ved missed abortion (3). Medicinsk behandling er forbundet med mindre infektionsrisiko end kirurgisk behandling og kræver ikke indlæggelse. Blødningsvarigheden er dog længere (2-3 uger gennemsnitligt) end ved evacuatio (1-2 uger gennemsnitligt). - Kirurgisk behandling har en effektivitet på ca. 97 % (1). Medicinsk behandling Dag 1: Tbl mifepriston 200 mg (Mifegyne) udleveres og indtages med det samme per os. Misoprostol samt analgetika til dag 2 udleveres. Dag 2: 18-24 timer efter mifepriston oplægger patienten selv 0,8 mg misoprostol højt i vagina og tager samtidig 600 mg ibuprofen og 1 g paracetamol per os. Telefonnummer til "Kvindesygdomme og Gravidmodtagelse 1" og Hovednummer til "Kvindesygdomme sengeafsnit 1" medgives. Kontrol og ultralydsundersøgelse i "Kvindesygdomme og Gravidmodtagelse 1" efter en uge. Hvis kvinden ikke har blødt inden for de 2 første døgn efter oplægning af Cytotec, bør hun kontakte "Kvindesygdomme og Gravidmodtagelse 1" med henblik på tidligere kontroltid. Der gives desuden blødnings- og smertevarsel ved medicinsk behandling. Kontrol efter ekspekterende eller medicinsk behandling Behandlingssucces defineres ved ekspekterende og medicinsk behandling som: - Fravær af gestationssæk ved ultralydskontrol 8. dag - Tilladelig blødning og fravær af smerter 8. dag Såfremt disse succeskriterier ikke er opfyldt, tilbydes patienten evacuatio uteri eller ny kontrol på 14. dagen under hensyntagen til patientens ønske. Gentagelse af medicinsk behandling kan anvendes ved persisterende gestationssæk, men er ikke indiceret ved ”fortykket endometrium”. Kirurgisk behandling Evacuatio foretages under indlæggelse på "Kvindesygdomme sengeafsnit 1". Patienten bookes på akutprogrammet (anvend best-ord sæt), der stiles mod indgreb indenfor få dage. Rhesusprofylakse Der gives rhesusprofylakse til rhesusnegative kvinder med ultralyd bestemt CRL sv.t. gestationsalder 8+0 eller derover uafhængig af behandling. Hvis graviditeten ikke er visualiseret må man anvende anamnestisk GA. Ved tvivl gives anti-D. Anbefalet dosis er 100-150 µ indenfor 72 timer. Information af patienten Den relevante Pjece/Informantion udleveres til patienten. - Medicinsk behandling ved spontan abort - Kirurgisk behandling ved spontan abort - Blødning i graviditeten Disse kan tilgås via linket: Patientinformationer, Kvindesygdomme Flowcharts Nedenstående flowcharts er forenklede og kan ikke stå alene, men kan bruges, når man er bekendt med instruksens indhold. Flowchart "Sikker intrauterin graviditet" Flowchart "Tom uterus eller usikker intrauterin graviditet" Koder ###TABEL_1### Husk at aktionsdiagnosen er den der er handlet på, og ikke altid den diagnose der fremgår af sidste besøg. Ansvar og organisering Afdelingsledelsen er overordnet ansvarlig for den faglige og organisatoriske kvalitet i dette patientforløb. Områdeledelsen er ansvarlig for at denne vejledning implementeres og at der gives den nødvendige information og vejledning for at den kan efterleves. Forfatteren og den fagligt ansvarlige overlæge skal medvirke til at vejledningen bliver kendt og efterleves. Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Links TiGrabs årsrapport, landsdækkende kvalitetsdatabase for tidlig graviditet og abort www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/kvalitet/kliniske-kvalitetsdatabaser/graviditet-og-foedsel/g-tidlig-graviditet-og-abort-kvalitetsdatabase/ Kodevejledning http://www.tigrab.dk/13-12-30%20Kodeark.pdf Guidelines samt oversigtsartikler vedrørende behandling med misoprostol til gynækologiske/obstetriske indikationer. Arbejdsgruppe nedsat af FIGO og WHO. http://www.misoprostol.org/ RCOG’s guideline med tilføjelser vedrørende krav til UL-fund Early Pregnancy Loss, Management (Green-top 25) | Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Videnskabelig litteratur Mifepristone Pretreatment for the Medical Management of Early Pregnancy Loss. Schreiber CA, Creinin MD, Atrio J, Sonalkar S, Ratcliffe SJ, Barnhart KT. N Engl J Med. 2018 Jun 7;378(23):2161-2170. doi: 10.1056/NEJMoa1715726. Bilag