Tracheostomi, sygepleje til patienter med tracheostomi og trakealkanyle uden cuff Formål Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Bilag Formål At sikre en optimal og ensartet sygepleje og behandling til patienten med tracheostomi og trachealkanyle uden cuff, på Afdeling for kræftbehandling. Målgrupper og anvendelsesområde Den kliniske vejledning omhandler placering og udseende af trachealkanylen, kanyletyper, psykosociale aspekter, sikkerhed, rengøring og hudpleje, ilt og fugtning, sugning, personlig hygiejne og mundpleje, ernæring, hjertestop eller respirationsinsufficiens, kommunikation samt udskrivelse. Definitioner Tracheostomi betyder operativ åbning af luftrøret. Åbningen af luftrøret foretages hos voksne ofte ved udskæring af et lille fenester (vindue) svarende til 3. trachealbrusk. Tuben gør det muligt at luften kan komme direkte i luftrøret og lungerne, i stedet for at gå gennem næse, svælg og strubehoved. Stoma betyder åbning. Fremgangsmåde Tracheostomi, sygepleje til patienter med tracheostomi og trakealkanyle uden cuff 1. Placering og udseende Følgende billeder viser placering af trachealkanyle på demonstrationsmodel, samt in situ. 2. Kanyletyper Der findes kanyler i forskellige plasttyper (med og uden cuff) og i sølv. En trachealkanyle (uden cuff) består af en inder- og en yderkanyle. Inderkanylen kan tages ud og renses. Yderkanylen skal skiftes med mellemrum. Yderkanylen må kun fjernes af læge eller af sygeplejerske, som har erhvervet sig denne kompetence. Inder- og yderkanylen hører altid sammen som et sæt i forhold til størrelse og længde, inderkanylen fra en anden kasse må derfor aldrig sættes i, idet slimhinden i trachea kan beskades i tilfælde af at inderkanylen er længere end den oprindelige. 3. Psykosociale aspekter Kanylepleje og -skift opleves af patienter, som mere end kun den rent fysiske handling. Patienterne har brug for at forberede sig psykisk inden handlingen. De har brug for, at det er personale, som de stoler på og som de føler har kompetencen til at udøve handlingen. Det er ligeledes vigtigt, at patienten gives mulighed for at kunne kommunikere. Når talen er indskrænket pga. tracheostomien, anvendes den sparsomme tale ofte til at udtrykke fysiske behov og fysisk utilfredshed. Vær opmærksom på, at de muligvis også har behov for at udtrykke tanker og følelser, og at dette især kræver ro og tid. Der er desværre ikke mulighed for at låne kommunikative hjælpemidler på Herlev Hospital. Patientens hjemkommune kan forsøges i forhold til lån af hjælpemidler under indlæggelsen. 4. Sikkerhed og skift af Trachealkanylen Ved brug af plastkanyler: Plastkanyler af mærket Shiley må som udgangspunkt anvendes max. 29 dage, idet disse er klassificeret som medicinsk udstyr til engangsbrug. Under indlæggelsen på Afdeling for Kræftbehandling, Sengeafsnit 1 vil det være Øre- Næse Hals ambulatoriet på Hillerød Hospital eller Rigshospitalet, der forestår skiftningen af trachealkanylen. Der dokumenteres tydelig dato for ibrugtagningen og skift af kanyle i vurderingsskemaet Respiration eller Avatar. Pga. faren for utilsigtet dekanylering, skal der, hos alle indlagte patienter med trachealkanyle, være en Throusseau tang tilgængelig som hænger i en plastpose på sengen. Skal ikke nødvendigvis være steril. Kan rekvireres via Sterilcentralen. Trakealkanylen som patienterne får anlagt på Øre- Næse Hals afdelingen er af typen ”Shiley”. 5. Rengøring og hudpleje Stoma/- og kanylepleje Patienten skal have lavet stoma/-og kanylepleje minimum 3 gange i døgnet (minimum 1 gang i hver vagt), samt efter behov. Der anvendes rene principper, med hånddesinfektion inden proceduren. Se tjekliste Tjekliste tracheostomi.docx 1. Inderkanylen rengøres med sterilt NaCL og blød børste (Portex –Cleaning Brush). Hvis det er en Shiley tracheostomi tube XLT Cuffless skal inderkanylen ikke renses men i stedet for skiftes hver gang. 2. Ved evt. skorpedannelse lægges trachealkanylen i blød i saltvand i et bæger i ca. 5 min. og derefter skylles den grundigt med vand samt efterfølgende NaCL. 3. Inderkanylen tørres grundigt samt rystes så inder– og ydersiden er ”tør”, inden trachealkanylen isættes igen. 4. Huden omkring stomaet rengøres med NaCL og gazemecher. Ved evt. skorpedannelse omkring stomaet, fjernes skorperne på inder- og yderside af skjoldet. 5. Hvis huden omkring stomaet er rød kan der smøres med et tyndt lag Pantothenol creme eller alm. hudlotion. Pantothenol salve kan anvendes hvis huden omkring stomaet evt. væsker. 6. Det er ikke altid nødvendigt at lægge forbindingsmateriale mellem kanyle og hud. Ønskes dette, f.eks. i tilfælde med meget sekret eller ømtålelig hud, som oftest er tilfældet hos Hoved- Hals patienterne, skal der lægges stomaserviet eller lign. under tracheostomien. Hvis sekretet lugter kan man bruge en sølv stomaserviet (sølvsiden lægges ind mod huden). Kanylen tåler ikke brug af brintoverilte, sprit eller temperatur over 50 grader. Ved brug af sølvkanyle: Samme procedure som ved plastkanyle. Sølvet kan ved behov børstes med mild tandpasta, både ud- og indvendigt. Kanylen tåler ikke sølvpudsemiddel, brintoverilte eller klorholdige rengøringsmidler. Skift af tracheostomibånd Der anvendes tracheostomibånd med velcrolukning Der skal være 2 personer til denne procedure for at sikre kanylens/tubens placering (at den ikke ryger op), mens båndene skiftes. Dvs. at den ene person holder kanylen på plads ved at holde på skjoldet, mens den anden skifter bånd. Alle remedier til pleje af Tracheostomien findes i Hoved- Hals skabet, blåt tårn, lyserødt kerneskab 049/051/052. 6. Ilt og fugtning Det anbefales at patienter med trachealkanyle altid anvender en eller anden form for fugtning af inspirationsluften, for at mindske risikoen for sekretophobning og skorper i luftrøret. Der kan påsættes talekanyle med filter, som kan fugtes med sterilt vand eller nacl dagligt. Der kan også gives NaCl-inhalationer over ”banan”. Se billede: Er det indiceret med ilttilskud til den tracheostomerede patient, skal dette foregå via varmtvandsfugter. Der kan med fordel også anvendes varmtvandsfugter med alm. atmosfærisk luft til patienter, som har tildens til skorpedannelse til brug over natten. Der findes mange forskellige connections til tracheostomien i forhold til ilt, fugtning m.m. Bemærk dog at det kræver specialist viden på området, ved ØNH Afd. Hillerød eller Rigshospitalet, for at undgå utilsigtede hændelser. 7. Sugning Sugning i trachealkanylen udføres ved behov. Behovet kan enten defineres af patienten selv eller efter sygeplejefaglig vurdering. Den sygeplejefaglige vurdering kan ske ud fra princippet ”look and listen”, har patienten tegn på insufficient respiration eller lyder respirationen, som om der er sekret i luftvejene. Der anvendes sugekateter med ”knæk”, størrelsen af sugekateteret må afhænge af slimets viskositet. Det anbefales at suge maximalt ned til kanylens underkant. I enkelte tilfælde kan det være nødvendigt at suge dybere, men kun hvis man er oplært til dette. Man kan også bede patienten om at hoste, for at se om sekretet kan mobiliseres uden at anvende sug, med efterfølgende kontrol af inderkanylen. Det anbefales at der bruges sugekraft < 120 –150 mmHg (<20kPa), for at undgå traumer på tracheavæggen, hypoxi eller atelektaser, samt sug med mere end 1 ”sugehul”. Det anbefales at der suges max 10 sek. ad gangen, for at undgå hypoxi hos patienten. Føler patienten stort ubehag og lufthunger kan der, umiddelbart inden sugningen, gives O2 på maske, således at patienten er optimalt iltmættet inden sugningen. Der anvendes sterilt vand til at gennemskylle sugeslangen, for at nedsætte risikoen for legionellainfektion. Holdbarheden ved anbrud af sterilt vand er et døgn. Af etiske og hygiejniske grunde skal der altid skiftes sug mellem sugning i trachealkanyle og i mundhule. Ligeledes skiftes sugekateteret for hver gang der er suget ned i trachealkanylen. 8. Personlig hygiejne og Mundpleje God mundpleje til tracheostomerede patienter er af stor betydning. Der anvendes samme metoder og principper som til andre patienter, dog med særligt hensyntagen til evt. synkeproblemer, strålebehandling, sårdannelse eller cancervækst i mundhulen. I forhold til mundhygiejne er det vigtigt at tilbyde patienten evt. smertestillende, Lidokainmixtur forinden. Ønsker patienten at benytte brusebad, skal brusehovedet skiftes regelmæssigt. Vandet i bruseren skal løbe minimum 2 minutter inden patienten benytter badet. Se også Legionellainfektioner - forebyggelse og kontrol 9. Ernæring Der gælder samme retningslinier i forhold til ernæring for tracheostomerede patienter, som for andre indlagte. Af hensyn til legionellerisiko skal der anvendes kimfrit vand til alle nytracheostomerede patienter, samt hos den tracheostomerede patienten hvor der risiko for fejlsynkning. Der kan i princippet altid være risiko for fejlsynkning, derfor skal nedenstående principper følges. Kimfrit vand: Sterilt vand, kildevand, danskvand og sodavand på flaske. Der skal anvendes kimfrit vand til : - Drikkevand - Tandhygiejne/ mundpleje Se også Legionellainfektioner - forebyggelse og kontrol Hvis patienten har tendens til fejlsynkning kan der forsøges med fortykningsmiddel, forudgået af Ergoterapeutisk tilsyn mhp. dysfagi. Fortykningsmiddel forefindes i køkkenet på R117. Vær i øvrigt opmærksom på, at patienten sidder så optimalt som overhovedet muligt i forhold til måltidet. 10. Hjertestop eller respirationsinsufficiens I tilfælde af hjertestop eller respirationsinsufficiens af andre årsager, ventileres på tracehealkanylen. Rubensballonen monteres med mellemstykke og sættes på trachealkanylen. Ligger i Hoved- Hals skab, blåt tårn, lyserødt kerneskab 049. 11. Kommunikation Blyant/kuglepen og papir bør altid forefindes inden for patientens rækkevidde. Talekanyle kan påsættes trachestomien. Der er skumfilter i talekanylen som skiftes og eller fugtes dagligt med sterilt vand eller nacl. Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil "Tracheostomi - sygepleje til patienter der er tracheostomeret" instruks fra OUH Odense Universitets Hospital Øre- Næse- Halskirurgisk Afdeling Bilag Legionellainfektioner - forebyggelse og kontrol Generelle infektionshygiejniske forholdsregler for sundhedspersonale Tjekliste tracheostomi.docx