Febril neutropeni under T-celle terapi

Formål
At sikre korrekt diagnostik og behandling af patienter der udvikler febril neutropeni under T-celle terapi

Målgrupper og anvendelsesområde
Læger og sygeplejersker. Vejledning for diagnostik og behandling af patient med febril neutropeni efter lymfodepleterende kemoterapi og T-celleterapi 
Angående væske-terapi og monitorering se: ”Vejledning til behandling med høj-dosis bolus interleukin-2 i forbindelse med T-celle terapi”
Ved behov for intensiv assistance kontakt: Mobilt akut team - MAT

Definitioner
Neutropeni (granulocytopeni): neutrofiltal < 0,5 mia./L
Leukopeni: Leukocytter < 1 mia/L
Neutropen feber:
Feber = tp > 38º C (rektalt > 38,5º C)
OBS: Begrundet mistanke eller påvist infektion + neutropeni + feber = sepsis!
Patienter der får T-celle terapi udvikler forventeligt neutropeni fra ca. dag -2 til dag 5 men denne periode kan variere med mange dage.
T-celle behandling og evt. IL-2 behandling giver kliniske symptomer der ikke kan adskilles fra infektion og der er derfor indikation for empirisk antibiotika behandling ved feber.

Fremgangsmåde
Diagnostik
- Objektiv us
- Dyrkning for bakterier og svamp fra
- Blod (dyrkning fra CVK + evt. perifert) og
- Urin
- Ved symptomer/mistanke: Ekspektorat/svælgpodning, podning fra kateter, fæces for tarmpatogene og evt. clostridium difficile, podning fra sår
- Biokemi: CRP, hæmatologi, kreatinin/væsketal, levertal, evt. rgt. thorax.
Behandling
Initialt
- Piperacillin+tazobactam (Tazocin) 4 g x 4 i.v.
- Ved penicillin-allergi: meropenem (Meronem) 1 g x 3 i.v.
Ved klinisk påvirket patient og/eller mistanke om infektion (septisk shock/svær sepsis) kan der suppleres med gentamycin (Hexamycin®) 5 mg/kg x 1 i.v.
OBS forsigtighed ved IL-2 behandling pga. risiko for nefrotoxicitet. Der gives max 3 doser gentamicin.
Ved nyreinsufficiens eller anden risiko for nefrotoxicitet (fx tidligere cisplatinbehandling) kan der i stedet anvendes ciprofloxacin (Ciproxin®) 400 mg x 2 i.v., ved svær nyreinsufficiens (GFR < 30 ml/min) 400 mg x 1 i.v.
Ved positivt dyrkningsfund ændres behandlingen i hht. svar. Gram-negativ dækning bør dog som regel bibeholdes neutropeniperioden ud.
Antibiotisk behandling forsættes indtil patienten er afebril og har neutrofile er >1 x 109/l.
Vigtige overvejelser:
- Svampe-pneumoni: Lungeinfiltrater på HRCT-thorax. Endvidere evt. BAL, evt. ekspektorat til D+R og undersøgelse for Legionella (PCR) og Legionella antigen i urin (LUT), evt. mundskyl for pneumocyster. Evt. tillæg af azithromycin (Zitromax®) 500 mg x 1 i.v. alternativt ciproxin 400 mg x 2 i.v. i 7-10 dage til dækning af legionella/mycoplasma.
- CVK infektion: Rødme og ømhed ved indstikssted: Tillæg af vancomycin 1 g x 2 i.v., dosis-reduktion ved nyreinsufficiens. Dosis justeres efter serum vancomycin koncentrationsbestemmelser.
- Ved tunnel-infektion med rødme, ømhed langs tunnel og pussekretion fra indstikssted bør kateter fjernes.
Ved langvarig og uforklaret feber under neutropeni kan overvejes
- Fornyet grundig obj. us omfattende mundslimhinde (især mhp. svampekolonisering), genitalia externa og rektal inspektion.
- Gentagelse af initiale undersøgelser suppleret med aspergillus galactomannan antigen (SSI - sendes via KMA), CMV-antigen (SSI- sendes via KMA) og (ved normal rtg. af thorax) HRCT-scanning af thorax og UL, alternativt CT af lever/milt (aspergillus i lunger, dissemineret candidiasis i lever/milt). Systemisk svampebehandling bør overvejes især ved påvirket patient med svampekolonisering af ex. mundhule.

Behandlingsophør
Antibiotika fortsættes indtil patienten er afebril eller ude af neutropeni. Ved tvivls tilfælde kan der rådføres med mikrobiologisk afdeling. Der kan overgåes til peroral behandling med amoxicillin-clavulansyre 500/125 mg x 4 ved udskrivelse.

Ansvar og organisering

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
De Naurois J, Novitzky-Basso I, Gill MJ, Marti FM, Cullen MH, Roila F. Management of febrile neutropenia: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol 2010; 21 Suppl 5:v252–6. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20555092

Bilag