BU- DIBH billedtagning og behandling på Truebeam

Målgrupper og anvendelsesområde
At beskrive og ensrette proceduren for det behandlingsudførende personale i forbindelse med udførelsen af gated CBCT og afviklingen af strålebehandling. Denne instruks er gældende for alle patienter der behandles med DIBH teknikken på Truebeam.

Definitioner
###TABEL_1###

Fremgangsmåde

Generelt

Information til patienter der behandles med DIBH
- Som udgangspunkt udnyttes den mekanisme, at når lungerne fyldes med luft så flytter hjertet sig posteriort og kaudalt, lungevævet udspiles og tumorens position holdes i ro. Derved kan man lettere behandle det område, som vi ønsker, samtidigt med at risikoorganer skånes.
- Det er vigtigt, at patienten trækker vejret naturligt. Dvs. at vi ikke skal tvinge dem til at trække vejret med thorax.
- Patienten må ikke løfte overkroppen fra lejet, når de holder vejret.
- Det er vigtigt, at patienten ikke har bukser/nederdel, der strammer ind på maven. Derfor åbn altid bukser eller træk elastikbukser ned under maven. 
- Hvis patienten ikke kan komme ned på baseline instrueres patienten i:
- Lukke øjne
- Puste ud (ikke tømme lungerne helt, men blot puste ud)
- Slappe af i krop og især skuldre
- Gøre sig tung
- Besked til patienten i mikrofonen eller før billedtagning og strålebehandling:
- Værsgo’ = patienten trækker vejret ind. Så den hvide bjælke ligger i det grønne behandlingsvindue.
- Tak = patienten trækker vejret frit. Behandlingsfeltet er givet.
- Patienterne bruger visuel gating, og gating box (sorte boks med 4 hvide kugler) på thoraxoverfladen. Bilag: Patientvejledning til billedeskærmen (VCD).docx

1. fraktion (nyopstillingen)
Behandlingsplanen modes-up
- Under Patient Position Monitoring Devices vælges None og et flueben sættes i kolonnen Permanently. 
- Under Respiratory Gating Devices vælges Varian Motion Management Device og et flueben sættes i kolonnen Permanently.
- Tryk Apply.
NB på Sif er det kun "Respiratory Gating Device" der vælges.

Billedskærmen
- Den relevante billede modalitet vælges. Ved CBCT skal der vælges Gated CBCT. Tryk OK.

In-Room

Visual Couching Devise (VCD)
- VCD skærmen og holder monteres på lejet i H4.
- VCD skærmen tændes. Det er nu muligt at tjekke batteriniveauet (øverste højre hjørne). Hvis det er under 15 % skiftes batteriet. 
- Patienten kan først se vejrtræknings billedet efter aktivering på behandlingskonsollen.

Placering af gating boksen
- Patienten lejeres efter set-up notes.
- Gating boksen placeres på patienten. Boksens placering er markeret på reg. arket. Boksen er placeret af BF, så at den står stabilt på patienten omkring processus xipoideus, alternativt på sternum, eller maven, afhængigt af hvordan patienten trækker vejret. Boksen tapes fast på thorax. 
- Δ-couch eller Move couch udføres.
- Inden behandlingsrummet forlades skal det tjekkes, at skærm og holder ikke kollidere med acceleratoren eller billedearmene.

Billedskærmen

Referencekurve
- Patienten er scannet på en CT-scanner hvor Varians gating system (RGSC) er installeret, derfor skal der ikke optages en referencekurve og gating parametrene er automatisk overført. Kurven er automatisk tilknyttet behandlingsplanen fra starten.

CBCT billede optagelse
- Centrér lejret, hvis nødvendigt afhængigt af isocenter position ved brug af Center Couch.
- Tryk på Prepare knappen.
- Kør billedearmene og gantryet til start position.
- Patienten skal nu trække vejret ind og holde det i gating vinduet. CBCT'en skal udføres i mindst 3 intervaller, dvs. ca. 20 sek. pr. vejrtrækning.
- Tryk på kV Beam On knappen (kan aktiveres før patienten er i gating vinduet, "delay"). Når patienten falder udenfor gating vinduet stopper beam-on automatisk. 
- Når patienten er klar til at holde vejret på ny, bed patienten om at holde vejret indenfor gating vinduet. Scanningen genoptages, når patienten igen ligger indenfor gating vinduet. Ved CBCT kører gantryet automatisk nogle få grader tilbage og er hurtig klar til at genoptage scanningen. Hvis Beam Off har været aktiveret, kan det være at gantryet skal køres (rødt lys i Gantry knappen)
- OBS Hvis Patienten kommer op i gating vinduet udenfor behandlingen (ved lille amplitude, hoste eller lign) skal knappen Beam Hold holdes nede under hele pausen eller Beam Off aktiveres (Hvis Beam Off er aktiveret skal gantryet skal køres på plads og Beam On aktiveres igen).
- Match udføres efter gældende instruks for det behandlede område. 
- Tjek baseline. Der bør ved hvert lejeflyt ske en automatisk beregning af baseline. Hvis denne ikke automatisk er på plads, skal en ny beregnes.
Tryk på .

CBCT forskudt i LNG
- Det kan være nødvendigt at forskyde CBCT'en for at få hjertet, clips eller en kritisk feltgrænse med. CBCT er ca. 16 cm lang og forskydningen kan findes to steder:
- Gå i Treatment preparation og tryk på CBCT feltet, tryk på view og put Graticule på. Forslag til LNG flyt kan noteres på registreringsarket.
- Ved at trykke på Ikonet: "koordinatsystem" på billedskærmen
- Tast X.00 cm i Couch Lng (cm). Hvis værdien er højere end det er muligt at flytte lejet vil feltet lyse blåt. Hold musen over det blå felt så kan man se den max LNG der er mulig. Hvis den ønskede længde ikke er mulig, skal det noteres i Consolidated Notes.
Eksempel er med 8.00 cm som typisk vil kunne bruges for mamma patienter med lymfeknudebestråling (Type A,B,D,E).
- Tryk OK
- Køre lejet på plads og udfør CBCT
- Der skal ikke matches på CBCT'en. CBCT gemmes: tryk Reset og derefter tryk Apply
- Hvis det ikke er muligt at udføre en CBCT skal det skrives i Consolidated notes. Begrundelsen kan f.eks. være 
- Fysiske pladsforhold
- Patient udfordringer
- Andet

kV billede optagelse
- Tryk på Prepare knappen.
- Kør billedearmene og gantryet til start position.
- Tryk på kV beam on 4-6 sek. før patienten skal trække vejret ind og holde det i gating vinduet. Vidar (Acc.) har ingen tidsforsinkelse.
- Hvis patientens vejrtrækning kortvarigt kommer udenfor gating vinduet, vil der ikke kunne tages noget billede - Der starters forfra (pkt 3.)
- Match udføres efter gældende instruks for det behandlede område.

MV billede optagelse
- Tryk på Prepare knappen.
- Kør billedearmene og gantryet til start position. 
- Tryk på MV beam on.
- Patienten skal nu trække vejret ind og holde det i gating vinduet. 
- Match udføres efter gældende instruks for det behandlede område.

Afvikling af strålebehandling
- Inden strålebehandlingen startes skal det tjekkes at patientens vejrtrækning følger baseline. Hvis ikke tryk på 
- Tryk på MV Beam On knappen (kan aktiveres før patienten er i gating vinduet). Når patienten falder udenfor gating vinduet stopper beam-on automatisk. 
- OBS Hvis Patienten kommer op i gating vinduet udenfor behandlingen (ved lille amplitude, hoste eller lign) skal knappen Beam Hold holdes nede under hele pausen eller Beam Off aktiveres (Hvis Beam Off er aktiveret skal gantryet skal køres på plads og Beam On aktiveres igen).
- Når patienten er klar til at holde vejret på ny, bed patienten om at holde vejret indenfor gating vinduet. Acceleratoren genoptager selv strålebehandlingen, når patienten ligger i gating vinduet. Patienten holder vejret max. 20 sek. pr. vejrtrækning. Hvis feltet er længere gives det over flere omgange.
- Tjek baseline under behandlingen. Hvis nødvendigt vejled patienten i at ligge på baseline under normal vejrtrækning. Der skal IKKE laves en ny baseline under afviklingen af strålebehandlingen.
- Gentag trinene beskrevet ovenfor indtil hele strålebehandlingen er afviklet. 
- Gating vinduet bliver automatisk gemt til de efterfølgende behandlinger.

Efterfølgende fraktion/behandlinger
- Boksen placeres på patienten. Se set-up arket.
- Følg instruksen fra afsnittet: Billede optagelse til og med afsnittet: Afvikling af strålebehandling

Ved ændringer i gating vinduet
Der skal laves en ny referencesession. Referencesessionen skal matche det nye gating vinduet og det amplitudeniveau, som er bestemt af fysiker. Ændringen skal ske i samarbejde med en fysiker. Ændring af gating vindue kræver, at der bliver taget en CBCT, som ses af fysiker online, for at vurdere DIBH niveau inden behandlingen gives. 
- Tryk på ikonet Settings (nederste højre hjørne)
- Referencekurven dannes. Se på ovenstående figur
- Parametrene Upper og Lower Threshold ændres. Upper threshold skal være højre end lower. OBS Der skal bruges punktum (ikke komma) når der skrives tal! (Ellers vendes billedet på behandlingsskærmen 180 gr.)
- Tryk på knappen (nederste højre hjørne). Systemet beregner patientens baseline. Tjek at vejrtrækningen falder ned på baseline. Hvis ikke - tryk igen .
- Tryk evt. på for at patienten kan se gating vinduet i skærmen.
- Der skal optages en vejrtrækningskurve. Tryk Start. Kurven skal have en længe på min. 20 sek. og indeholde mindst 2 normale vejrtrækning, 1 DIBH (ca. 10 sek.) og afsluttes med at patientens vejrtrækning igen falder ned på baseline. Tryk Stop. Den nye referencekurven er nu gemt. Og det er den kurve, som der fremover behandles efter.
- Klik efterfølgende OK.

Ved ændring gating boks placering
Ændring af gating boks placering bør ikke ske. Men hvis det sker kræver det, at der bliver taget en CBCT, som ses af fysiker online, for at vurdere DIBH niveau inden behandlingen gives.

Tips til VCD skærmen
Skærmindstillinger: På skærmen skrives med en finger et stort M, som står for Maintenance mode. 
- Batteri niveauet: Det er muligt at tjekke batteri niveauet under; BATTERY.
- Hvis billedet vender 180 grader. 
- 1) tryk Display 2) tryk ON (der skal stå OFF). 
- Hvis man er i maintenance mode, skal man først trykke på pilen i øverste venstre hjørne for at komme til hjemmeskærmen.
Demo gating: Det er muligt, at vise patienten en demo før behandlingsstart. På skærmen skrives der med en finger et stort D (startes nedefra). 
- For at forlade demoen - Swipe med fingeren mod højre, ved udforderinger sluk på knappen udenforskærmen.
- Hvis man er i Demo mode, skal man først trykke på pilen i øverste venstre hjørne for at komme til hjemmeskærmen.

Ansvar og organisering
Hvis det er påkrævet, for at kunne gennemføre strålebehandlingen, at gating vinduets indstillinger skal justeres skal det udføres i samarbejde med en fysiker. Tryk på Settings, det er nu muligt at ændre på Threashold værdierne. Husk punktum når der skrives tal (ellers vendes billedet på behandlingsskærmen 180 gr.)
At sikrer og ensrette proceduren for det behandlingsudførende personale i forbindelse med afvikling af planlagte billeder efterfulgt af match og behandling med DIBH på Truebeam.

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil

Bilag
Patientvejledning til billedeskærmen (VCD).docx