BU - Palliativ pelvis med knogle match og bløddelsevaluering

Målgrupper og anvendelsesområde:
Målgrupper for instruksen er BU, fysiker og læger i Stråleterapien i forbindelse med opstilling og behandling af tumorer placeret i pelvis for palliative. 
Instruksen beskriver strategien for pelvine patienter enten med knogletumorer eller bløddelstumorer og med dagligt automatisk knoglematch udført på CBCT.
Formålet med instruksen er at sikre og ensrette proceduren for det behandlingsudførende personale i forbindelse med afvikling og udførelse af daglig CBCT med knoglematch samt bløddelsevaluering på pelvine patienter med palliativt sigte.

Definitioner
C: Cancer
BU: Behandlingsudførende personale
CBCT: Conebeam CT
CT: Computed Tomography
MEB: Motion Enable Buttons
ROI: Region Of Interest (Matchbox)
GTV: Gross Target Volume
PTV: Planning Target Volume
OBI: On Board Imager (kV røntgenudstyr)

Fremgangsmåde
1. Fyldningsgrad af blære og rectum
Patienten skal før hver strålebehandling følge afdelingens instruks om fyldningsgrad af blære og rectum.
BU- Blære og retum fyldning ved strålebehandling af pelvis
2. CBCT afvikling
Truebeam accelerator
- Standard indstilling: Under anatomi vælges Pelvis.
- CBCT afvikles -> Tryk: Accept and Export Scan -> Processen "CT save" påbegyndes automatisk.
Halcyon accelerator
- Standard indstilling: Under CBCT Mode vælges Pelvis Large Fast.
- Selve scanningsstørrelsen kan justeres ved at trække på feltkanterne (lilla ramme) til den ønskede feltstørrelse. Det røde rektangel på billedet danner det areal, som vil blive rekonstrueret ->OK
- Herefter opstilling i behandlingsrummet.
- Retur til behandlingskonsollen: Klik på blå tast ”Ready” -> klik på ”Beam on” når denne lyser blå.
- Det er OK at afbryde initiale auto-match som sytemet automatisk laver, og selv indtaste indstillinger svarende til den anatiomi der skal behandles på (ROI, Intensity Range, VOI). Se punkt 4 Indstilling af settings inden automatch udføres. OBS. at 6DOF match ikke skal klikkes af.
- Klik evt. på ikon ("hide/show dashboard") for at se lejeflytparametre.
3. CBCT indstillinger før automatch
Så snart processen "CT save" er påbegyndt, er det muligt at klikke relevante strukturer af under "Plan Tree". På Halcyon anvendes ikonet "Show/Hide structures" . Endvidere kan ROI og det ønskede window-level indstilles.
- Plan Tree: Relevante strukturer vælges ved at aktivere Plan Tree i Primary Reference til venstre på skærmen. Her markeres de ønskede strukturer, som anvendes ved match i pelvis regionen
- GTV-T (Rød Volumen)
- PTV (T+N) (Lyseblå volumen)
- ROI: ROI aktiveres ved at klikke på og placeres inden for CBCT scanningen i alle tre plan: transversal, sagital og frontal (Figur 2). Det er vigtigt, at tumor er placeret indenfor ROI'en. Indstillingen af ROI gemmes automatisk ved 1. fraktion og kontrolleres ved de efterfølgende fraktioneringer, undtaget for Halcyon (se sektion 4).
Figur 2.
- Window-level: Kontrast niveauet kan tilpasses manuelt efter ønskes, ved at højre klikke på window-level/ den blå søjle i kanten af scanningen. Hvis ikke window-level er aktiveret, klikkes på ikonet . 
- Afvent "CBCT saved 100%": CBCT scanningen skal saves 100% inden start af automatch.
- Grovmatch: Kontroller ved hjælp af "flicker" (hvid pil i bunden) at forskellen mellem CT og CBCT ligger inde for ca. 3 cm, hvor automatch kan udføres. Hvis afvigelsen mellem de to scanninger er større end ca. 3 cm, udføres først et manuelt match ved at aktivere og herefter flytte på billedet med piletasterne eller musen.
4. Indstilling af settings inden automatch udføres
- Automatch: Aktivere automatch ved at klikke på ikonet -> klik herefter på STOP.
- Matchparameter: Indtast matchparametrene for pelvis regionen inden automatchet udføres (Figur 3). På Halcyon/Ethos skal Rot, Roll og Pitch være vinget på.
Figur 3.
- Start automatch: Klik på "Start" og automatch udføres -> Klik på "Close", når status viser "Match Finished".
5. Evaluering af automatch 
- Kontrol af knoglematch: Til at kontrollere automatch kan redskaberne "Moving Window", "Split Window" eller "Color Blending" anvendes. Start med at at få en oversigt over matchet ved at bruge "color blending" og "flikeren". Kig derefter mere detaljeret på matchet med hjælp af de forskellige redskaber.
- Transversalt: Match primært på indersiden af det lille bækken, symfysen og os sacrum (figur 4).
- Frontalt: Match primært på symfysen, indersiden af det lille bækken og caput femoris (figur 5).
- Sagitalt: Match primært på os sacrum og symfysen (figur 6).
- Bløddselsevaluering: Hvis patient har bløddelsinvolvering skal vi evaluere på dette og finde et kompromis mellem bløddel og knoglematch. Det er vigtigt at tumor er inde for PTV i alle 3 planer. 
Hvis GTV ikke involverer knogle, skal vi prioritere dækning på tumor. 
Figur 4.
Figur 5.
Figur 6.
Obs! Tilladt kompromis på knoglerne er +/- 5 mm i alle tre plan.
6. Resultat efter verificering af automatch
- Enig i automatch: Ingen korrektioner -> Apply shift udføres og data overføres til lejeflyt -> strålebehandlingen afvikles.
- Uenig i automatch: Aktiver "Manuel Match" og flyt på plads. Deaktiver "Manuel Match" og kontroller alle 3 plan igen. Tilladt kompromis på knogler er +/- 5mm i alle 3 plan. Ved tvivl kontaktes fysiker, som kan medvirke ved manuelt match eller bløddelskompromis.
- 6DOF: Skønnes det at matchet vil blive bedre ved brug af 6DOF, må man behandle 1 fraktion med dette og herefter skal det afklares med fysiker eller på konference hvorvidt man kan fortsætte med 6DOF.
Match udført -> Apply shift udføres og data overføres til lejeflyt -> strålebehandlingen afvikles.
- OBI som backup: I tilfælde hvor CBCT ikke kan afvikles af tekniske årsager eller hvor der af hensyn til rotationsproblematikker ønskes OBI billeder før afvikling af CBCT.

Ansvar og organisering
Det er det behandlingsudførende personales ansvar, at der dagligt afvikles CBCT efterfulgt af knoglematch og bløddelsvurdering.
Det er det behandlingsudførendes personales ansvar, at kontrollerer at behandlingsplanen i Aria er linket til CBCT eftercheck ved fysiker og læge efter 1. fraktion. Vurderes det at der undervejs i behandlingsforløbet er behov for ekstra check, er det ligeledes det behandlingsudførende personales ansvar at behandlingsplanen bliver linket til check ved fysiker og/eller læge i Aria.

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil

Bilag
BU- Blære og retum fyldning ved strålebehandling af pelvis