Koloskopi - udrensning af kolon under indlæggelse - med Plenvu (hjerte og nyresyge)

Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bilag

Målgrupper og anvendelsesområde
Læger og plejepersonale i Afdeling for Mave-, Tarm- og Leversygdomme, Herlev-Gentofte Hospital.
Læger og plejepersonale fra andre afdelinger på Herlev-Gentofte Hospital, der sender indlagte patienter til koloskopi i Afdeling for Mave-, Tarm- og Leversygdommes Afsnit for Kikkertundersøgelser.
Vejledningen anvendes til patienter, der skal have foretaget en koloskopi, og som skal gennemføre udrensning under indlæggelse på Herlev-Gentofte Hospital.
Lægemidlet Plenvu® anvendes til udrensning af tarmen før kliniske undersøgelser, som kræver en ren tarm. Lægemidlet Plenvu® kan anvendes til patienter med nedsat hjerte og/eller nyrefunktion. 
Se kontraindikationerne nævnt under afsnittet om Ordination af udrensningspræparat.

Definitioner
Koloskopi: kikkertundersøgelse af kolon (tyktarmen), som udføres ved hjælp af et koloskop, der føres ind via endetarmen. 
Kolo-bukser: engangs bukser med velcrolukning bagtil. Kan bestilles i SAP eller hentes i Afdelingen for Mave, -Tarm og Leversygdomme. 
Dobbeltudrensning: Der er behov for ekstra udrensning, fx på grund af obstipation eller træg mave.

Fremgangsmåde
Indikation og ordination samt bestilling af koloskopi
Indikation for bestilling og gennemførelse af koloskopi er kontrol af, eller udredning for, inflammatoriske tarmlidelser, blødning, polypper, divertikler, tumorer mm. Indikationen kan også være screening for tarmkræft.
Der skal udarbejdes et oplæg til koloskopi (operationsoplæg) i journalen/Sundhedsplatformen (SP). Herefter udfyldes casebestilling i SP. Operationsoplæg og casebestilling skal indeholde indikation, ASA-Score, sedationsønske. Plan for udrensning skal ligeledes fremgå af operationsoplæg og casebestilling.
OBS! Ved total/vedvarende afføringsstop skal det vurderes, om koloskopi skal gennemføres, eller om der er andre muligheder for undersøgelse/behandling. 
Ordination af udrensningspræparat
Afføringsanamnese gennemføres ved hjælp af Bristolskalaen. 
Har patienten daglig afføring eller afføring hver 2. dag, og er afføringen Bristol type 4, 5 eller 6, kan patienten starte udrensning som beskrevet i afsnittet nedenfor om Fremgangsmåde ved udrensning. 
Ved mistanke om obstipation, eller hvis afføringen vurderes til 3 eller derunder på Bristolskalaen, skal der tages stilling til dobbeltudrensning, jf. afsnittet nedenfor om Ordination af dobbelt-udrensning.
Udrensningsmiddel Plenvu® ordineres i SP via Best./ord og dispenseres/administreres i MDA (medicinmodulet i SP). 
Plenvu® er en osmotisk virkende laksans med macrogol 3350 og elektrolytter. Plenvu® inducerer osmotisk væskeretention, hvorved tarmperistaltikken fremmes. Dosis 1 blødgør tarmindholdet, dosis 2 skyller tarmen ren.
Kontraindikationer for Plenvu®:
- Ileus og mistanke om ileus
- Gastro-intestinal perforation
- Svær kronisk inflammatorisk tarmsygdom
- Toksisk megacolon
- Ventrikeltømningsforstyrrelser
- Glucose-6-fosfat-dehydrogenasemangel
- Indeholder aspartan, der i organismen omdannes til fenylalanin. Må derfor ikke anvendes til patienter med fenylketonuri (Føllings sygdom).
OBS! Plenvu® bør anvendes med forsigtighed ved: 
- hjertesvigt (grad III og IV) 
- svær dehydrering. 
- refluksøsofagitis 
- tidligere hjertearytmi 
- gastro-intestinal obstruktion eller svær kronisk inflammatorisk tarmsygdom. 
Ved GFR 0-30 ml/min. Bør elektrolyt- og væskebalancen overvåges. Elektrolyt- og væskebalancen bør ligeledes overvåges hos risikopatienter, fx ældre og svage. 
Er patienten dialysekrævende skal nefrolog konsulteres i forhold til udrensning.
Fremgangsmåde ved udrensning til koloskopi
Forberedelse til koloskopi
Stillingtagen til udrensningsmetode samt udrensningsmiddel jf. ovenstående. 
Patienten skal instrueres mundtligt og skriftligt i nedenstående plan for udrensning. Se patientinformationen "Kikkertundersøgelse af tyktarmen under indlæggelse".
Koloskopiundersøgelsen foregår på Afsnit for Kikkertundersøgelser, Herlev Hospital. Alle patienter vil få tilbudt beroligende og/eller smertestillende medicin til undersøgelsen. 
Undersøgelsen kan i særlige tilfælde foregå i NAPS (Nurse Administrated Propofol Sedation) eller i universel anæstesi (UA). Se kriterier for NAPS i VIP: Propofolsedation foretaget af ikke-anæstesiologisk uddannet personale til gastroenterologiske endoskopiske procedurer - og uddannelse til.
OBS!: Hvis patienten er i blodfortyndende behandling (AK-behandling), skal der tages stilling til pausering af dette. Pausering skal fremgå af MDA og FMK.
Udrensning til koloskopi
7 dage før undersøgelsen:
Jerntabletter pauseres. Skal undersøgelsen gennemføres indenfor 7 dage, pauseres jerntabeletter så længe som muligt.
3 dage før undersøgelsen 
Patienten skal overgå til ’let kost’ og undgå brød, frugt og grøntsager der indeholder frø og kerner, samt mælkeprodukter.
Let kost: 
- Lyst brød/toast, honning, gele
- Omelet, kogte æg, spejlæg
- Fjerkræ – kogt og uden skind
- Al slags fisk – kogt og uden skind
- Kartofler – kogte eller bagte, uden skind
- Hvide ris eller hvid pasta
- Gennemkogte grøntsager, avokado
- Klar suppe/bouillon evt. med gennemkogte grøntsager eller kogt pasta
Patienten må ikke indtage:
- Brød med frø og kerner
- Frugt og grøntsager med frø og kerner (f.eks. kiwi, tomater og banan)
- Alle mælkeprodukter, Incl. proteindrik, mandelmælk o. lign. Dog må der gerne indtages skrabet smør.
To dage før undersøgelsen
Væske: patienten skal drikke minimum 500 ml liter væske dette døgn, med mindre der er en væskerestriktion, der ikke tillader dette.
Kost jf. ”Tre dage før undersøgelsen”.
Dagen før undersøgelsen
Væske: Patienten skal drikke minimum 500 ml liter væske dette døgn, med mindre der er en væskerestriktion, der ikke tillader det.
Klokken 12:00: Stop indtagelse af fast føde (=patienten faster). Patienten må herefter kun indtage klare væsker uden mælkeprodukter. 
Klare væsker: 
- Klar suppe uden urter og boller
- Juice uden frugtkød
- Sodavand, saftevand
- Vand
- Kaffe og the uden mælk.
Klokken 18:00: Patienten skal indtage dosis nr. 1 = første brev, af udrensningsmidlet Plenvu®
Sådan blandes Plenvu - dosis 1:
Dosis 1 opløses i 500 ml iskoldt vand. Opløsning kan tage op til 8 minutter.
Væsken skal indtages langsomt over minimum 30 minutter. Herefter skal patienten indtage yderligere 500 ml klar væske, med mindre der er væskerestriktion. 
Mål med udrensningen og observation af afføringen
For at koloskopiundersøgelsen kan gennemføres, skal tarmen være helt fri for afføring. Afføringens udseende og konsistens skal i løbet af udrensningen nærme sig Bristolscale 7, og slutteligt være gullig/klar/gennemsigtig. Væskeindtag pr. os er afgørende for en god udrensning. Patienten kan (med mindre at der er væskerestriktion) evt. hjælpes til sufficient indtagelse via lægeordineret sonde.
Hyppig observation af afføringen er vigtig. 
På undersøgelsesdagen
Klokken 06:00: Patienten tilbydes et glas æblejuice eller et glas stærk saft (for at have noget i maven) inden indtagelse af dosis nr. 2 = brev A + B, af udrensningsmidlet Plenvu®
Sådan blandes Plenvu – dosis 2 = brev A og B:
Indhold af brev A + B opløses i 500 ml iskoldt vand. Opløsning kan tage op til 8 minutter.
Væsken skal indtages langsomt over minimum 30 minutter. Herefter skal patienten indtage yderligere 500 ml klar væske, med mindre der er væskerestriktion. 
Klokken 08:00: Start også tørste (patienten er nu både fastende og tørstende). 
Er undersøgelsen planlagt til senere på dagen, må patienten gerne indtage klare væsker indtil to timer før undersøgelsen. Bouillon, proteindrikke, klar suppe og mælk må ikke indtages. 
Patienten hjælpes til/med personlig hygiejne. Sengetøjet skiftes, og patienten iklædes rent tøj og kolobukser. Hvis der fortsat er tynd afføring, kan en lille ble anvendes. Neglelak, smykker og ure aftages.
Mål med udrensningen og observation af afføringen
For at koloskopiundersøgelsen kan gennemføres, skal tarmen være helt fri for afføring. Afføringens udseende og konsistens vurderes til at være Bristolscale 7, og være gullig/klar/gennemsigtig. Væskeindtag pr. os er afgørende for en god udrensning. Patienten kan evt. hjælpes til sufficient indtagelse via lægeordineret sonde.
Hvis mål for udrensning, farve og konsistens ikke er nået efter andet brev Plenvu®, må patienten ikke sendes til koloskopiundersøgelse. I så fald kontaktes Afsnit for Kikkertundersøgelser (telefon: ###TELEFON###) med henblik på rådgivning i forhold til yderligere udrensning eller flytning af undersøgelsestidspunkt. Yderligere udrensning skal lægeordineres og fremgå af MDA. 
Ordination af dobbelt-udrensning
Ved mistanke om obstipation, eller hvis afføringen vurderes til 3 eller derunder på Bristolskalaen, skal der tages stilling til dobbeltudrensning. 
Ved dobbeltudrensning ordineres Plenvu® 2 dage i træk. Det vil sige, at der ordineres en ekstra dag med Plenvu®, således, at Plenvu® + handlingerne beskrevet under afsnittet ”Dagen før undersøgelsen” gentages både to dage før undersøgelsesdagen og dagen før undersøgelsesdagen.
Plan for dobbeltudrensning skal fremgå af operationsoplæg og casebestilling i SP. 
Dokumentation af udrensning i sundhedsplatformen (SP)
Fremsøg vurderingsskema ”Klargøring til endoskopi i sengeafsnit”.
Udfyld følgende grupper/rækker:
- Faste og tørste status 
- Identifikation og patientarmbånd 
- Udrensning og Udseende. Afføringen skal vurderes af plejepersonale. Patientudsagn er ikke nok.
Mål for udrensning: Bristol Type 7, gullig/klar/vandig og gennemsigtig
- Ved diabetes udfyldes felterne; BS (mmol/l) og Urinstix taget. Evt. GI/GIK drop, jf. VIP: Anæstesi og diabetes mellitus - faste og perioperativ behandling hos voksne (operationspatienter). 
Ved behov for yderligere dokumentation og/eller information/kommunikation til Afsnit for Kikkertundersøgelser, tilføj vurderingsskemanotat

Ansvar og organisering
Læger har ansvaret for at ordinere undersøgelsen og udrensning jf. instruks.
Plejepersonale; sygeplejersker samt social- og sundhedsassistenter er ansvarlige for at følge ovenstående instruks.
De afsnitsansvarlige - afsnitsansvarlig læge og afdelingssygeplejerske - har ansvaret for, at læger og plejepersonale har kendskab til denne instruks samt oplæres/uddannes til at foretage handlinger og observationer jf. ovenstående instruks.
Afdelingsledelsen har ansvar for, at der findes en entydig instruks.

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Hassan Cesare et al. Bowel preparation for colonoscopy: ESGE Guidline – Update 2019 Endoscopy
Yadlapati, Rena et al. “An Automated Inpatient Split-dose Bowel Preparation System Improves Colonoscopy Quality and Reduces Repeat Procedures.” Journal of clinical gastroenterology vol. 52;8 (2018): 709-714. 
Ibánez, Mercedes, m.fl. (2011): Usefulness of an intensive Bowel cleansing strategy for repeat colonoscopy after preparation faliure. Dis Colon Rectum. 2011;54 (2012): 1578-1584.
Plenvu® https://pro.medicin.dk/Medicin/Praeparater/8691

Bilag