Synkope Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Akkrediteringsstandarder Bilag Målgrupper og anvendelsesområde Læger og sygeplejersker, som udreder synkopepatienter. Definitioner Definition - synkope Tab af bevidsthed, som er - pludseligt indsættende, - kortvarigt, - remitterer komplet og spontant. Synonymer: Besvimelse, lipotymi, T-LOC, faint. Demografi: Synkope er hyppigst blandt 10-30 årige og blandt >65 årige. Mekanisme: Synkope udløses af global cerebral iskæmi. Årsagerne kan inddeles i - lav perifer modstand - ”skæv” reflex - hjertesygdom Tabellen giver en oversigt over diverse mekanismer, som kan udløse synkoper. Mekanismerne kan være overlappende, fx kan der ses bradykardi i forbindelse med et vasovagalt respons. ###TABEL_1### Fremgangsmåde Synkopepatienter vurderes akut af to årsager. - Der skal foretages en vurdering af risikoen for nye anfald som kan resultere i traumer eller pludselig død. - Årsagen til anfaldet skal søges afklaret. Vurdering af patienten Anamnesen har afgørende betydning for de konklusioner, du kan opnå. Inddrag evt. vidner. - Har pt. været bevidstløs? - Har pt. IKKE været bevidstløs drejer det sig om et fald eller ændret bevidsthed. - Har pt. været bevidstløs og var det pludseligt, kortvarigt og selvlimiterende? - Opfylder anfaldet IKKE synkopedefinitionen må koma, aborteret hjertestop og andre årsager overvejes. - Var der forvarsler og/eller ledsagesymptomer? - Har der været et traume før eller i forbindelse anfaldet? - Hvordan var forløbet efter anfaldet? - Medicinstatus. Primære udredning - Værdier, inkl. ortostatisk BT-måling, stetoskopi, neurologisk undersøgelse. Ortostatisk BT-måling udføres i et roligt lokale. - Pt. hviler liggende i 5 minutter. - Tag BT + puls i liggende stilling. - Herefter rejser pt. sig og der tages BT+puls hvert minut i 5(-10) minutter. - Positiv test: klassisk ses et systolisk BT-fald på >20 mmHg <3 minutter efter stand. Andre kriterier kan også anvendes såsom pulsstigning >30-35 bpm eller til >120 bpm. Efter en positiv test anbefales større væskeindtag og venepumpeøvelser. - Ekg. - Hb, infektionstal, elektrolytter. Bemærkninger Obj. us., ekg og rutineprøver ofte er negative og abnormt eeg og billeddiagnostik kan være misvisende. Tungebid (på tungens laterale side) og afgang af afføring taler for epilepsi. Synkope er et atypisk symptom ved apopleksi. Efter en vurdering i skadestuen efter synkope ses forværring eller nyt anfald hos <5% <30 dage. Derfor kan synkopevurdering oftest udføres ambulant. Følgende synkopepatienter tilbydes indlæggelse i telemetri - Ptt. med betydelig strukturel hjertesygdom (hjertesvigt, koronarstenoser). - Ptt. med abnormt ekg, der antyder arytmi-årsag (nsVT, bifascikulært blok, SR <50 bpm, præexcitation, EKG tegn foreneligt med arvelig hjertesygdom (HCM, LQTS, Brugada)). - Anamnese som antyder arytmi/hjertesygdom: Palpitationer i forbindelse med synkopen, familiær pludselig død <50 år, synkope i forbindelse med anstrengelse eller liggende stilling, hypertension, cerebrovaskulær sygdom, BT <90 mmHg. - Co-morbiditet fx anæmi, elektrolytforstyrrelser. Supplerende undersøgelser - Langtids-ekg. Telemetri 1-2 døgn, Holter, R-test, event, loop-recorder. Bemærkninger. Hos patienter >40 år med flere synkoper men normalt ekg og normal TTE vil arytmi kunne påvises ifm. anfald hos 50% (typisk asystoli). Forvent, at telemetri 1-2 døgn er positiv hos ca. 15 %, telemetri kan dog afvise, at pt. er umiddelbar svær risiko for nye arytmier. Loops kan korrelere symptomer med ekg-fund hos op mod 50 % af ptt. <3 år. Loop recordere kan også være relevante hos - epileptikere, der ikke responderer på behandlingen, - ptt. med grenblok, hvor 3AVB er den sandsynlige synkopemekanisme, men hvor relationen ikke har kunnet påvises trods optimal udredning, - hos ptt. med strukturel hjertesygdom, hvor VT mistænkes, men ikke har kunnet påvises og - ptt. med uafklarede fald. - Ekkokardiografi – identificerer kun sjældent årsagen til synkoper (myksomer, AS, tamponade). - udføres altid ved mislyd og - hvis synkopen ikke er afklaret ved ovenstående. - Arbejds-ekg. Obs. anstrengelsesudløst arytmi. - Vippelejetest ved gentagne, formodede reflex-synkoper, som ikke kan afklares ved primær udredning. Foretages på Herlev Hospital Klinisk Fysiologisk afdeling. Ved vippelejetesten pooles blodvolumen perifert og fyldningstrykket til venstre ventrikel falder. Hos nogle synkopeptt. ledsages dette fald af et abnormt autonomt respons, når ptt. er immobiliseret. Under kontinuerlig BT- og puls-måling vippes pt. til 60 grader i 20 minutter eller indtil der ses ændringer af BT eller puls eller pt. udvikler symptomer. Der suppleres med NTG sublingvalt hvis der ikke er positive fund. Ofte udføres også caroticus- massage i forbindelse medundersøgelsen. Evt. anvendes lav-dosis isoproteronol. - Positiv test: Som ortostatisk BT-måling men især efter provokation med NTG lægges også vægt på, om evt. symptomer ligner anfald. - Kontraindikationer: svær HTN, venstre ventrikeludløbsobstruktion, svært nedsat LVEF eller svær AS <1 cm2 (hvis der gives isoproteronol ifm. test). Forsigtighed, hvis pt. har kendt arytmisygdom. Bemærkninger. En negativ test udelukker ikke ortostatisk BT-fald. Et positivt kardioinhibitorisk respons prædikterer bradykardi/asystolisk synkope, mens vasodepressor eller mixede respons ved testen ikke kan udelukke bradykardi/asystolisk synkope. En positiv test kan afkræfte mistanke om epilepsi, hvis pt. har rykninger i forbindelse med anfald. - Sinus caroticus-massage, ptt >40 år. Udføres under kontrol. ekg-monitorering. Pt. lejres med let ekstension af halscolumna, karotiderne er blottede men ikke spændte. Start på hø. side. Med hø. hånds 2+3. finger afsøges cartilagothyreoidea og ant. grænse af m. sternocleidomastoideus. Med to fingerspidser over området med maksimal pulsation masseres i let længdegående retning uden at gnide fingrene over huden. Trykket holdes i 5 sekunder. - Positiv test: RR >3 sek. (=kardioinhibitorisk respons) eller BT-fald >50 mmHg eller >30 mmHg hvis +symptomer (= vasodepressor respons). - Kontraindikationer: mislyd over a. carotis, cerebralt insult, AMI <3 md, svær AS og tidl. VT/VF. Bemærkninger. Reproduktion af symptomer er ikke afgørende, da de sløres af liggende stilling. Ofte også amnesi for episoder. Kardioinhibitorisk type kan behandles med pacemaker. Vasodepressor med støttestrømper, medicinsanering, væskeindtag og div. øvelser, hvor pt. øger BT ved at spænde i muskulaturen i OE og UE. - Elektrofysiologisk undersøgelse kan være relevant hos et fåtal af ptt. - Koronararteriografi/CT-KAG kan udføres for at udelukke iskæmibetinget arytmi. Differentialdiagnoser Neurologiske sygdomme: Subclavian steal, hvor synkopen er associeret med brug af OE. Apoplexi/TCI er sjældent årsag til synkope (og aldrig ved a. carotis apopleksi). Ved apoplexia/TIA sv.t. a. vertebralis dominerer fokale neurologiske fund over synkope (ekstremitetspareser/ataksi, øjenpareser, oropfaryngeale pareser). Migræne. Epilepsi. Katapleksi. Fald/balance. Psykiatri: Medicininducerede synkoper inkl. erhvervet QT-forlængelse og tilbagetrækningssymptomer. Funktionelle anfald. Restriktioner i forhold til kørekort Der henvises til https://stps.dk/da/udgivelser/2017/vejledning-om-helbredskrav-til-koerekort/~/media/9BE267FAC6AE4BE3ABB93FAA6E7C2347.ashx Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Eur H J 2009:30:2631-71. Akkrediteringsstandarder Bilag