Ekkokardiografi, transtorakal (TTE) - teknisk gennemførelse
Ekkokardiografi, transtorakal (TTE)
Teknisk gennemførelse

Resumé
Der foretages en detaljeret beskrivelse af den tekniske gennemførelse af basis TTE, herunder:
Indtastning på apparatur
Hvilke projektioner, der skal foretages ved basis TTE
Hvilke målinger, der skal gennemføres
Analyse og beskrivelse af undersøgelse
Desuden gennemgås specifikke forhold ved TTE relateret til de hyppigste diagnoser:
Før anlæggelse af biventrikulær PM
Aortastenose og aortainsufficiens
Mitralstenose og mitralinsufficiens
Tricuspidalinsufficiens
Mekanisk og biologisk klapprotese i aorta og mitralposition samt mitralplastik
Pleura- og perikardieekssudat
Constrictio cordis
HOCM
Endokardit
Pulmonal hypertension, lungeemboli og anden højresidig hjertesygdom
ASD/PFO/kardiel embolikilde
VSD

Fremgangsmåde
Indtastning af patientdata på scanneren
Før undersøgelse: Start undersøgelsen i SP og vælg patient i worklist på skanneren
For at sikre korrekt identifikation skal pt. sige fulde navn og CPR-nr. højt, og det sikres, at der er overensstemmelse. Jævnfør regional vejledning: Identifikation af patienter
Højde og vægt skrives ind.
For optagelse af brugbare billeder kræves et sufficient ekg gerne med store, positive R-takker.
Basis TTE
Følgende optagelser bør gemmes ved enhver transtorakal ekkokardiografi (TTE). Dog skal oplagt ubrugelige billeder ikke gemmes. Ved mistanke om patologiske fund, suppleres undersøgelsen med specialoptagelser (se ”Speciel TTE” instruks).
Af hensyn til overskueligheden af undersøgelsen tilstræbes det, at billederne optages i den nedenstående rækkefølge.
Generelt optages 1 loop af følgende projektion:
Parasternalt:
1. PLAX. på LV.
2. M.mode. over Ao/La.
3. PLAX. på Ao/La.
4. PLAX. m color på Ao/La.
5. PLAX på Aorta acendens
6. SAX. apex.
7. SAX. papillærmusklerne.
8. SAX. mitralklappen.
9. SAX. mitralklappen med color.
10. SAX. Ao.
11. SAX. Ao med color.
12. SAX. over truncus pulmonalis.
13. SAX. over truncus pulmonalis med color.
14. CW. 1 cm efter pulmonal klappen.
Apikal 4K:
15. APIKALT 4K (hele LA skal visualiseres).
16. Color. over mitralklappen og LA.
17. PW. mitralinflow.
18. Vævs È. i lateralvæggen.
19. Vævs È. i septum.
20. 5. kammer over Ao.
21. Color. over Ao.
22. CW. over Ao.
23. RV i 4K med hele RA.
24. RV color. over tricuspidalklappen.
25. Evt Pulm. vene flow
APIKAL 2 K:
26. APIKALT 2K (hele LA skal visualiseres).
27. Color. over mitralklappen.
APIKAL LAX:
28. APIKALT LAX.
29. Color. over mitralklappen og LA.
30. Color. over Ao
SUPPLERENDE OBLIGATORISKE PROJEKTIONER:
31. TVI APIKALT 4K optimeret til LV lige under mitralklappen med framerate på ca. 130
32. TVI APIKALT 2K optimeret til LV lige under mitralklappen med framerate på ca. 130
33. TVI. APIKALT LAX. optimeret til LV lige under mitralklappen med framerate på > 120
34. APIKALT 4K optimeret til LV lige under mitralklappen med framerate mellem 60-80, og med samme R-R interval ved de to næste optagelser.
35. APIKALT 2K optimeret til LV lige under mitralklappen med framerate mellem 60-100
36. APIKALT LAX optimeret til LV lige under mitralklappen med framerate mellem 60-100
37. Subxiphoid fremstilling af VCI ved inspiration/snif
38. Suprastenalt fremstilling af arcus og aorta decendens
39. evt. manglende projektioner kan suppleres med subxiphoid optagelser.
Hjertet ses altid efter i alle projektioner (parasternalt, apikalt og subxiphoidalt). Det sikres, at de billedprojektioner, der gemmes, er repræsentative. Ved tvivl optages ekstra optagelser – de unødvendige kan slettes ved den efterfølgende analyse i EchoPAC. Speciel omhu er krævet ved uregelmæssig hjerterytme, ved atrieflimmer optages gerne med 3 frames og ved extrasystoli.
Følgende målinger skal foretages:
1. RVEDd apikal 4 kammer snit ved basis og/eller 2/3 nede i RV
2. IVSd, LVEDd, PWd, IVSs, LVEDs, PWs (PLAX 2D eller LV-M-mode)
3. LA og aortarod (PLAX eller LA-m-mode), Aorta ascendens
4. TAPSE
5. Peak aorta CW Doppler gradient
6. Peak trikuspidal CW Doppler gradient (hvis TI er pålidelig til at måle på)
7. Peak e og a, MVDT og peak É, IVRT, LVET.
8. Yderligere relevante mål i forhold til special instruks.
Analyse og beskrivelse af undersøgelsen:
En beskrivelse skal indeholde følgende oplysninger
1. Henvisningsårsag
2. LV størrelse, vægtykkelse, systolisk og diastolisk funktion, herunder evt. asynkroni
3. RV størrelse og funktion
4. LA volumen
5. Alle fire klapper (anatomi/stenoser/insufficienser)
6. Øvrige fund f.eks. tromber, ekskrescenser, perikardieekssudat osv.
7. Der laves endvidere en kort og præcis konklusion evt. med forslag til videre behandling
Til vurderingen af ovenstående kan nedenstående analyseredskaber bruges; diastolisk dysfunktion klassifikation, volumenmåling af LA, tissue doppler- TVI, AFI analyse:
Skema til klassificering af diastolisk funktion:
Analyse af LA volumen
Inden analysen er det vigtig at notere højde og vægt i patientinfo.
- Vælg APIKAL 4K med LA
- Tryk mål
- Tryk volumen
- Tryk LA volumen
- Tryk LAESD A4C
- Sæt 1. markør ved ”venstre” mitralannulus og trace rundt i LA til ”højre” mitralannulus, sæt 2. markør, og der fremkommer en længdeakse som placeres i toppen af LA med 3. markør vinkelret på x akse evt. i forlængelse af LV’s længdeakse.
Måling gentages i APIKAL 2K, og der vil fremkomme et indekseret mål for LA’s volumen.
Analyse af Tissue Doppler/TVI i EchoPAC.
- Vælg 4K TVI billede.
- Klik Q-Analyse.
Start med at lave Event timing. (udføres ikke, hvis pt. har atrieflimmer). Hvis pt. har grenblok, kan event timing med fordel laves på CW Doppler kurve af aortaflow.
- Klik CAMM.
- Træk en linie over forreste mitralflig ved at klikke nogle gange over klappen
- Læg AVO og AVC ind (findes under MÅL → Event timing)
- Klik AFSLUT
- Klik Q-Analyse
Event timing skal kun laves denne ene gang.
Hastighedsanalyse (Velocity analyse)
- Klik Q-Analyse
- Klik evt. STOP
- Vælg AVC billede med piltaster
- Placer markeringer på lille billede – kurven fremkommer
- Tryk GEM
Tissue Tracking (TT) (Displacement analyse)
- Vælg TT
- Placer tracking start og slut ved hjælp at TT START og TT SLUT svarende til AVO og AVC
- Klik KØR
- Klik Q analyse
- Klik TT
- Tryk GEM
Andre modaliteter der kan vælges: SRI, SR, TSI
Analysen gentages for alle tre apikale projektioner
Analyse af AFI. I EchoPAC
AFI analysen laves på de billeder, der er optaget som nr. 34-36
Vælg APIKALT LAX
- Tryk mål 
- Tryk AFI
- Tryk APLAX (for hjælp til placering af markeringer, kan der her trykkes ”click for tip”, tryk åbne billede)
- Sæt markering basPost. i mitralringens venstre side
- Sæt markering basAntSept.i mitralringens højre side
- Sæt markering i toppen af apex
- Tryk proces
- Hvis alle segmenter nu er grønne – tryk Approve, hvis nogle segmenter er røde, tryk Ny Udregning og juster ved at flytte de enkle punkter eller ROIs bredde, tryk Approve, kan evt. gentages til alle segmenter er grønne, eller de kan manuelt ændres til grøn, hvis man mener, at det er korrekt det AFI ”tracker”
- Efter Approve kan mus først flyttes, når lille rød streg er sat i ekg’et svarende til AVC
- Tryk 4 delt
- Tryk GEM
Vælg APIKALT 4K
- Tryk APLAX (for hjælp til placering af markeringer, kan der her trykkes ”click for tip”, tryk åbne billede)
- Sæt markering bassep. i mitralringens venstre side
- Sæt markering baslat. I mitralringens højre side
- Sæt markering i toppen af apex
- Tryk proces
- Hvis alle segmenter nu er grønne – tryk Approve, hvis nogle segmenter er røde, tryk Ny Udregning og juster ved at flytte de enkle punkter eller ROIs bredde, tryk Approve, kan evt. gentages til alle segmenter er grønne, eller de kan manuelt ændres til grøn, hvis man mener at det er korrekt det AFI ”tracker”
- Tryk 4 delt
- Tryk GEM
Vælg APIKALT 2K
- Tryk APLAX (for hjælp til placering af markeringer, kan der her trykkes ”click for tip”, tryk åbne billede)
- Sæt markering basInf. i mitralringens venstre side
- Sæt markering basAnt. i mitralringens højre side
- Sæt markering i toppen af apex
- Tryk proces
- Hvis alle segmenter er grønne – tryk Approve, hvis nogle segmenter er røde, tryk Ny Udregning og juster ved at flytte de enkle punkter eller ROIs bredde, tryk Approve, kan evt. gentages til alle segmenter er grønne, eller de kan manuelt ændres til grøn hvis man mener, at det er korrekt det AFI ”tracker”
Der fremkommer 4 billeder; 3 kurver og et bullseye
- Tryk på 2 ch kurve
- Tryk 4 delt
- Tryk GEM
- Tryk Afslut
- Tryk ja
For de mest hyppige diagnoser gælder flg:
I det følgende gennemgås de mest hyppige henvisningsdiagnoser. Instrukserne skal forstås som et supplement til den ovenfor beskrevne basisundersøgelse og analyse.
TTE før BIV PM:
1. Der laves en basis TTE, TVI og AFI analysen vurderes specielt mhp. asynkroni
2. M-Mode over venstre ventrikel kan vise evt. septal flash
TTE ved aortastenose
Ved mistanke om aortastenose suppleres standard TTE-optagelsen med:
1. Plax loop med fokus på aortaklappen (sub- og supra-aortaklapstenoser udelukkes anatomisk)
2. PW-Doppler af LVOT flow klapnært
3. CW-Doppler over aortaklappen med speciel omhu og cursermakør placeret lige under cuspene i på aortasiden
4. Evt. uddybende flow kurver langs septum og i LVOT, mhp. evt. mindtventrikulær eller LVOT obstruktion
5. 2D zoom PLAX billede med LVOT diameter mål i peak systole
Følgende måles:
1. Peak gradient og VTI over aorta klappen
2. Peak flow og VTI gennem LVOT
3. Klapareal ved ligevægtsligningen
4. Aortas diametre (klapniveau, sinus, ST-junktion og i selve aorta ascendens med et notat om målingens afstand til klappen)
5. Aortaklappens anatomi kommenteres – specielt grad af forkalkning
6. Hvis serielle undersøgelser foreligger, skal der sammenlignes med tidligere undersøgelser
Hvis LVEF er under 35 % og peak gradienten over aortaklappen er under 45 mm Hg, kan det overvejes at supplere med Dobutrex stressekkokardiografi (se specialinstruks). Dobutrex stressekkokardiografi kan også overvejes ved betydende sekundær mitralinsufficens.
TTE ved aortainsufficiens:
Ved mistanke om aortainsufficiens suppleres standard TTE-optagelsen med:
1. PLAX loop med Color Doppler (evt. som zoom)
2. PLAX still billede (evt. zoom) med måling af vena contracta (evt. del af PLAX loop)
3. Husk M-mode af LV hvis muligt
4. PLAX billede fokuseret på aorta og aorta acendens, både med og uden color
5. Color billeder i alle tre apikale projektioner, hvor color rubrik dækker hele LV
6. Fra jugulum laves billeder af aorta decendens og CW flow
Følgende måles:
1. Husk at LV’s diametre er meget vigtige
2. Vena contracta (jettets bredde det smalleste sted lige under klappen i LVOT)
3. Aortaklappens anatomi kommenteres
4. Aortas diametre (klapniveau, sinus, ST-junktion og i selve aorta ascendens)
5. Ved svær AI peak retrograd flow i aorta decendens
6. Hvis serielle undersøgelser foreligger, skal der sammenlignes med tidligere undersøgelser
TTE ved mitralstenose:
Ved mistanke om mitralstenose suppleres standard TTE-optagelsen med:
1. Gode og omhyggelige 2D optagelser af mitralklappen sikres, herunder tværsnit i SAX, gerne langsom ”vip”over flere frames
2. CW Doppler over mitralen
3. God CW Doppler over tricuspidal sikres
4. PW-flow af LVOT klapnært
5. LVOT diameter i zoom PLAX
6. Ved tvivl om MS grad kan tricuspidalgradienten evt. også måles ved en arbejdstest umiddelbart efter arbejde (75 W i 5 minutter)
Følgende måles specielt omhyggeligt:
1. LAs diameter i PLAX / M-mode, samt LA volumen beregnes
2. Mean gradient og VTI over mitralklappen
3. Mean gradient og VTI i LVOT
4. LVOT diameter
5. Arealberegning ved ligevægtsligningen
6. Arealberegning ved hjælp af PHT ud fra PW over mitralklappen
7. Evt. omhyggelig trace af åbningsareal
8. Tricuspidalgradient med CW Doppler
9. Mitralinsufficiens grad vurderes nøje
10. Angiv Heart rate
11. Det kommenteres om klappen er gracil og blød eller forkalket og stiv, men der skal i traces areal
12. Obs der kan ikke vurderes diastolisk funktion ved MS
13. Hvis serielle undersøgelser forligger, skal der sammenlignes med tidligere undersøgelser
TTE ved mitralinsufficiens:
Ved mistanke om moderat til betydende mitralinsufficiens suppleres standard TTE-optagelsen med:
1. Repræsentative loops med Color Doppler (PLAX og alle apikale projektioner)
2. Zoom loops af selve mitralklappen (PLAX og alle apikale projektioner)
3. Stillbillede med CW Doppler gennem mitralen af MI
4. Zoom loops med til PISA måling (zoom af mitral Color Doppler med forskudt baseline, sådan at den negative aliacering er 30-40)
5. Stillbillede med tricuspidalgradient med CW Doppler sikres
6. Husk M-mode af LV hvis muligt
Følgende måles:
1. LAs diameter i PLAX / M-mode, samt LA volumen beregnes
2. LVs diameter er meget vigtige, evt. også LV længde til sphericity index
3. ERO og volumen kan evt. beregnes ved PISA målinger, radius af flow aliacering, trace CW af mitralinsufficens flow
4. Ved svær MI noteres CW flow profil udseende, densitet og evt. cut-off sign, og PW flow størrelse af transmitral e
5. Mitral klappens anatomi kommenteres, systolisk tenting area, posterolatral angle, papillar muskel afstand
6. Mitral annulus måles slutsystolisk
7. Hvis serielle undersøgelser forligger, skal der sammenlignes med tidligere undersøgelser
TTE ved tricuspidalinsufficens:
Ved mistanke om moderat til betydende tricuspidalinsufficiens suppleres standard TTE optagelsen med:
1. Optimerede color billeder, evt. rotere og centre over RV’s apex og med en dybde der dækker hele RA
2. Zoom loops af selve tricuspidalklappen og hele RA
3. Stillbillede med CW Doppler gennem mitralen af MI
4. Zoom loops til PISA måling (zoom af Color Doppler med forskudt baseline, sådan at den negative aliacering er 30-40)
5. CW Doppler der respekterer TI jettets retning
6. PW Doppler i transtricuspidaljettet
7. Omhyggelig fremstillede 2 D og Mmode billeder over VCI, både gråtone og color billeder, og med et ”snøft” ved Mmode
8. Evt. PW billeder af levervene flow i vena hepaticus
Følgende måles:
1. EROA og volumen kan evt. beregnes ved PISA målinger, radius af flow aliacering, trace CW af tricuspidalinsufficens flow
2. Tricuspidalklappens anatomi kommenteres
3. Ved svær Tricuspidalinsufficens noteres PW flow størrelse af transtricuspial e
4. mål VCI og noter kollaps af denne ved ”snif”
5. Hvis serielle undersøgelser forligger, skal der sammenlignes med tidligere undersøgelser
TTE ved mekanisk og biologisk klapprotese i aorta og mitralposition samt mitralplastik:
I udgangspunkt skal proteser undersøges som ved stenose og/eller insufficens på den selv samme native klap (se pågældende specialinstruks), omend der skal udvises endnu mere omhu med fremstilling af billederne.
1. Ved 2 D billederne skal tages højde for artefakter fra ring og klapper
2. Ved color billederne skal der optimeres grundigt mhp. randlækager, der zoomes ind i multiple projektioner for at undgå artefakter, colorgain, framerate og sample volume justeres
Følgende måles:
1. Klappen kommenteres som ved specialinstruks
2. Specifikt beskrives evt. randlækage, evt. løshed af protese, evt. synlig pannusdannelse / trombe på protese/plastik
3. Ved velocity > 3m/s over aortaprotese angives doppler-index DVI
4. Hvis serielle undersøgelser forligger, skal der sammenlignes med tidligere undersøgelser
TTE ved perikardie- og pleuraekssudat:
Ved moderat til betydende perikardieekssudat suppleres standard TTE-optagelsen med:
1. Subxiphoidale optagelser
2. Stillbilleder med måling af ansamlingens dimensioner i diastole
3. PW Doppler over både mitral og tricuspidalklapperne med lav horizon sweep
4. Billeder i rygleje, der viser hvor tilgængeligt perikardieekssudatet er for punktur i rygleje
5. Subxiphoid fremstilling af VCI mhp. kollaps, samt med stor dybde mhp. pleuraekssudat.
6. evt. M-mode over LV i PLAX
7. PW Doppler af leverveneflow
8. Hvis der er mistanke om pleuraekssudat scannes ligeledes fra ryggen
9. PW Doppler i LVOT og RVOT med lav sweep hastighed
Følgende måles:
1. Perikardieansamlingens dimensioner (anteriort, posteriort, lateralt og medialt)
2. Det vurderes, om ekssudatet er hæmodynamisk betydende (husk klinik)
3. Hvis serielle undersøgelser forligger, skal der sammenlignes med tidligere undersøgelser
TTE ved constrictio cordis 
Ved mistanke om constrictio cordis suppleres standard TTE-optagelsen med:
1. Tydelig visualisering af begge atriers størrelse
2. Zoom af perikardiebladenes bevægelse mod hinanden
3. PW Doppler af mitral- og tricuspidalflow med laveste sweep hastighed (respirations variation)
4. Standard M-mode af LVs (specielt inferior væg skal være tydelig)
5. Der laves Tissue Doppler i lateral og septum basalsegment med lav sweep hastighed
6. Subxiphoid fremstilling af langt loop over vena cava under dyb respiration
7. PW Doppler af levervene flow
Følgende måles:
1. LAs diameter i PLAX / M-mode
2. RAs størrelse kommenteres, areal traces, højde og brede måles i Apikal 4K
3. Procentuel respirationsvariation af mitral E-taks højde. È måles, hvis denne er over 14 cm/s sammen med andre fund, er der bestyrket mistanke om constrictio cordis
4. Vena cavas dimension under både inspiration og ekspiration
5. Perikardiebladenes anatomi kommenteres (fikserede/fortykkede)
TTE ved HOCM:
Ved mistanke om HOCM suppleres standard TTE optagelsen med:
1. Loop der viser evt. SAM (PLAX eller apikalt 5-kammer billede)
2. Loop med color Doppler over LVOT i apikalt 5-kammer billede
3. CW Doppler gennem det snævreste sted i hvile
4. CW Doppler gennem det snævreste sted under Valsalva
Følgende måles:
1. Myokardiets tykkelse hvor det er tykkest
2. Sted for evt. udløbsobstruktion noteres
3. Peak udløbsgradient i hvile og under belastning (Valsalva eller cykel)
4. Grad af mitralinsufficiens (og årsagen hertil) noteres (se special instruks)
5. Indblik i rygleje noteres mhp. evt. PTSMA behandling
6. Under arbejdstest suppleres med CW Doppler gennem det snævreste sted svarende til obstruktion, 1 til 5 minutter efter arbejde (75 W i 5 minutter). Højeste gradient gemmes
TTE ved endocarditis:
Ved mistanke om endocarditis suppleres standard TTE-optagelsen med:
1. Zoom billeder af alle klapper i bedste projektioner
2. Ved eventuelle klapinsufficienser – se specialinstruks for hver klap
3. Der suppleres altid med TEE, hvis TTE ikke afklarer sagen entydigt og altid ved begrundet mistanke om venstresidig endocarditis eller betydende klapinsufficens
Følgende måles:
1. Størrelse (i 2D) og antal af vegetationer
2. Alle 4 klapper beskrives nøje
3. Eventuel paravalvulær udbredning beskrives (ved mistanke herom skal der laves TEE)
4. Der skal tages stilling til om TEE er nødvendig
TTE ved pulmonal hypertension, lungeemboli og anden højresidig hjertesygdom:
Ved mistanke om lungeemboli og anden højresidig hjertesygdom suppleres standard TTE optagelsen med:
1. Modificerede apikale 4 Kammer snit, hvor transduceren roteres lidt med og mod uret, sådan at RV/RA samt tricuspidalklappen fremstilles i lidt skæve projektioner
2. Højt SAX, med aorta i tværsnit evt. sigt lidt højre så RV og RVOT fremstilles
3. PLAX hvor transducer sigter lidt subxiphoid så fås længdesnit/PLAX af RV, hvis der sigtes modsat op mod jugulum, fås RVOT, pulmonalklappen samt truncus pulmonalis i længdesnit /PLAX
4. Evt. kan der suppleres med TVI billeder hvor der er optimeret på RV
5. Evt. transtricuspidal flow med PW og É Rv’s frie væg
6. Evt. levervene flow
Følgende kan måles:
1. Højreventrikels diameter på tricuspidalnivau, midtventrikulært og i RV længde i apikal 4 kammersnit
2. Parastenalt kan dimensioner af RVOT prox, RVOT distal samt truncus pulmonalis måles
3. Septumbevægelse skal vurderes
4. Analyse af TVI billeder på samme måde som ved LV, ved hjælp af Q analyse (se specialinstuks)
5. Evt. flowanalyse ved mistanke om svær pulmonal hypertension
TTE ved ASD/PFO/kardiel embolikilde:
Se VIP instruks: Agiteret saltvand undersøgelse ved ekkokardiografi
Følgende måles:
1. Der lægges primært mærke til om RV er dilateret og volumenbelastet
2. Der skal ikke rutinemæssigt beregnes shunt ratio
Ved mistanke om kardiel embolikilde i øvrigt overvejes følgende problemstillinger:
Tromber / Myxom / Fibroelastom / Atherosklerose / Klapproteser / Endocarditis
TTE ved VSD
Ved mistanke om VSD suppleres standard TTE-optagelsen med:
1. Loop med color Doppler der viser VSD
2. CW Doppler over VSD
3. CW Doppler over trikuspidal, hvor der vises omhu med ikke at få VSD jet ind i sigtelinien
Følgende måles:
1. Peak gradient over VSD
2. Peak gradient over trikuspidal
3. Peak gradient over pulmonal
4. Patientens blodtryk
Special TTE instruks: Ultralydskontrast – Sonovue 
Se Afdelings instruks: Sonovue