Sygeplejefaglig dokumentation i Sundhedsplatformen i Opvågning 1 og 2 Målgrupper og anvendelsesområde Sygeplejersker i Opvågning 1og 2 Definitioner COLUMNA (CSL): System til bestilling af portør til transport af patienter, blodprøver, senge og rengøring. EWS: Early Warning Score (EWS) - systematisk observation og risikovurdering af indlagte patienter samt dertil hørende handlingsalgoritme LDA: Luftveje, dræn og adgange PEWS: Pediatric Early Warning Score (PEWS) - systematisk observation og risikovurdering af indlagte børn og unge på hospital samt dertil hørende handlingsalgoritme Fremgangsmåde Patienter fra Bedøvelse og Operation 1 og 4: Patienter meldes til Opvågningen/koordinator fra operationsgangen og plads reserveres iht. SP manual Ved ankomst: Find patienten på Statusboard. Scan patientens armbånd og identificer patienten, Identifikation af patienter Mundlig overlevering fra anæstesipersonalet iht. Overleveringsredskab, Opvågningen.docx Hvis armbåndet er defekt eller mangler, printes et nyt og sættes på iht. Identifikation af patienter (SP: Mere - print diverse - armbånd voksen/barn. Udskrives og hentes i computercafeen). Gå til Opvågningsnavigatoren og gennemgå nedenstående punkter SP manualen for følgende: - Handoff fra anæstesi. Operations- og anæstesiforløb gennemgås i fællesskab med medfølgende anæstesipersonale. - Monitor. Tilføj monitor og evt. respirator til SP, resultater går herefter ind i vurderingsskema. - Sygeplejerske. Tilføj sygeplejerske, ved vagtskifte tilføjes tilgående sygeplejerske. - Frigiv Best./ord. Ordinationer på væske, lægemidler, undersøgelser kan her frigives til brug i Opvågningen. Bestilling og ordinationer, Perioperativ væskebehandling til voksne - Ejendele. Bemærk om patienten har medbragte ejendele og marker, når disse udleveres til patienten elller opbevares i pose på sengen. Hvis patienten har værdigenstande med til Opvågningen og patienten skal til operation, bør værdigenstande afleveres til pårørende eller opbevares af personale på stamafdeling. Dokumenter, hvilke genstande og navn på den person, som afhenter. - Lab. prøver. - Overblik. Vitale værdier fra monitor, væske og lægemidler går ind i dette skema under opholdet i Opvågningen, giver overblik ved overlevering og ved konference med læge. Vurderingsskema: Der findes nogle forudbestemte vurderingsskemaer med relevans for opholdet i Opvågningen, desuden kan man tilføje vurderingsskemaer efter behov (BS/Diabetes, IP/Blodtransfusion, Respirator, Plastikkirurgi m.fl.) Dokumentation ved frie lapper (TRAM, DIEP m.fl.): Gå til SP/Vurderingsskema → Fremsøg under Installationspræferenceliste → søg efter "sår" → vælg "Sår vurdering/behandling Plast". Opvågning: Vitale værdier aflæses og valideres med 15 minutters interval eller efter behov/ordination. Bevidsthed vurderes og noteres (APV) ved udskrivelse til stamafdeling. Overføres automatisk til EWS/PEWS, når data er validerede. Postoperativ score vurderes og noteres (DASAIM’S rekommandation for udskrivningskriterier fra anæstesiologisk observationsafsnit.) - Ved ankomst i Opvågningen (begyndelsen af opvågningsperioden) - En gang i timen, samt ved betydelige ændringer i score - Umiddelbart inden udskrivelse fra Opvågningen Smertedokumentation, smerteskala. I Opvågningen anvendes: - VRS (Verbal Rang Skala) - NRS (Numerisk Rang Skala) Smertevurdering og smertedokumentation, generelle principper for Postoperativ smertebehandling i Opvågningen, Herlev matriklen Indgift/udgift: Noter væske givet pr. os. Alle infusioner af lægemidler og væsker overføres automatisk fra MDA. Ved behov for væskestatus og altid når en infusion afsluttes, noteres volumen svarende til den enkelte infusion og overføres dermed automatisk til navigatoren Indgift/Udskillelse. Når en væske afsluttes eller der ændres infusionshastighed, kan det registreres under Handling og overføres dermed til MDA. Udskillelser noteres og overføres automatisk til navigatoren Indgift/Udskillelser. OP incisioner/sår Ved tilsyn beskrives sår/forbinding. Noter, hvis der skiftes forbinding. Ved udskrivning til stamafdeling: Patienter udskrives til stamafdeling, når de opfylder udskrivningskriterier eller er udskrevet af anæstesilæge iht. Postoperativ og postanæstetisk observation af børn og voksne. For patienter, som har fået foretaget cystectomi gælder, at de ikke køres til stamafdelingen 30 min før og efter vagtskifte. Endvidere skal de være i Opvågningen med stabil urinproduktion i minimum 4 timer. Hvis muligt adviseres afdelingen i god tid inden udskrivelse. Overlevering til stamafdeling foretages telefonisk. Der oplyses, at patienten flyttes tilbage til stamafdeling, mundtlig uddybning af overlevering ved behov. Patienten flyttes uden ledsagelse. For afdeling for urinvejkirurgiske sygdomme gælder, at patienter som har fået foretaget elektive indgreb og forløbet har været ukompliceret, udskrives uden telefonisk melding til stamafdelingen. Patienter som udskrives til Afsnit for Intensiv Behandling følges af opvågningsygeplejerske og anæstesilæge. Patienter som udskrives til stamafdeling mhp palliativ pleje og behandling, følges af opvågningssygeplejerske. Patientsikre overgange ved flytning af patienter Alle resultater, som er validerede i vurderingsskemaerne overføres automatisk til nedenstående. Noter, om der er foretaget ændringer under opholdet i Opvågningen. Gå til Opvågningsnavigatoren og gennemgå nedenstående punkter: - Incision/Sår - Postop. score - Postop. kompl. Marker, hvis der ingen komplikationer har været eller, hvilken komplikation, som er opstået i Opvågningen. Marker om patienten udskrives til stamafdeling eller anden mulighed. - EWS. Husk at notere bevidsthedsniveau (APV). Patienter med enkeltscore EWS 3 eller samlet EWS 5 eller derover: Patienten udskrives efter DASAIM´s udskrivningskriterier anført i SP. Dog noteres i SP/Plejenotat årsag til scoren og evt. handling. Ved tvivl konfereres med anæstesilæge og konklusion herpå noteres ligeledes i SP. - Ejendele. - Plejenotat. Ved behov kan man notere resume, hændelser og plan, som er relevante for stamafdelingen. Der findes flere smartphases, som kan anvendes ved behov (AHA, overnatter, sectio m.fl.) - Handoff. - Bekræft. Her kan komme hartstops, hvis der er mangelfuld dokumentation. Følg links til de punkter, som mangler og udfyld. Afslut med at bekræfte som sygeplejerske NN og klik Bekræft. - Monitor frakobles SP, patienten er stadig tilkoblet monitor med saturationsmåler, men data skal ikke valideres i ventetiden på portør. Ved administration af lægemiddel, bruges håndscanner ved sengeplads/WOW til identifikation af patienten inden administration og dokumentation i MDA. Transport af patienter fra Opvågningen Patienter til stamafdelingen: Portørbestilling via Columna Patientsikre overgange ved flytning af patienter Patienter til røntgenafdeling: Portørbestilling udføres af røntgenafdelingen, oplys sengeplads/Opvågningen og stamafdeling. Isolation: I Columna bestilles under transportform; Seng (isolation). Sengens gavl og sengehest (kontaktpunkter) aftørres med klorklude inden transport. Hændelser Hændelser som skal dokumenteres under opvågningsforløbet: - I opvågning - Opvågning færdig (giver overblik for koordinator) - Patient forlader afdeling Perioperativ klargøring Patienter til præoperativ anlæggelse af nerveblokade eller optimering, hvor der foreligger en case bestilling, som fremgår af operationsprogrammet. Find patienten på statusboard, reserver plads. Når patienten ankommer i Opvågningen: Hændelser - Perioperativ klargøring. Når klargøring er udført: Hændelser - Perioperativ klargøring færdig. Bemærk: Kun disse to hændelser bruges til dennne gruppe patienter. Følg herefter vejledning som under modtagelse af patient. Eksterne ydelser Eksterne ydelser er procedurer, hvor anæstesien alene er den udførende ressource eller tilkaldes som assistance til procedurer, der ikke planlægges som en operation (case). De eksterne ydelser bestilles af stamafdelingens læger i specielle kalendere som en Best./ord. og ikke som en case. - Anlæggelse af epiduralkateter - Anlæggelse af perifer nerveblokade - Optimering af smertebehandling - Epidural bloodpatch - ECT behandling - CVK anæggelse Dokumentation ved Epidural bloodpatch og CVK: - Der foretages Tjek ind og tildel sengeplads ved ankomst. Der tilkobles ikke monitor. Sygeplejersken skal ikke dokumentere i SP medmindre der er behov. Anæstesilægen dokumenterer proceduren. - Der foretages Tjek ud, når patienten forlader Opvågningen. Et klik - aftaler i Opvågningen, der ikke kan bookes/bestilles Ophold i Opvågningen, som ikke er booket via Best./ord. - Børn fra 0-18 år, der har været under anæstesi til CT- eller MR scanning - Patienter fra Endoskopienheden - Patenter, der har været under anæstesi til procedurer på røntgenafsnittet - Patienter til optimering forud for operation, hvor der endnu ikke foreligger en casebestilling som fremgår af operationsprogrammet. (Se Akut højrisiko abdominalkirurgi - AHA Herlev) Et klik - overbelægning på Afsnit for Intensiv Behandling Patienten indlægges administrativt på Afsnit for Intensiv Behandling af ansvarshavende sygeplejerske på Afsnit for Intensiv Behandling (82-534). Et klik oprettes, når patienten ankommer til Opvågningen pga overbelægning på Afsnit for Intensiv Behandling. Når en opvågningspatient har forlænget ophold i Opvågningen og visiteres til Afsnit for Intensiv Behandling, men må forblive i Opvågningen pga overbelægning, bruges samme fremgangsmåde. Oveflytning til andet hospital. Administrativt foretages flytning i SP af stamafdelingens sekretær. Sker overflytning til hospital, som ikke er på SP, skal der printes kopier af relevante dokumenter. Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Børneanæstesi, Opvågningen, Herlev matriklen Modtagelse af patient på Opvågningen efter operation. Herlev matriklen Postoperativ og postanæstetisk observation af børn og voksne Bilag Overleveringsredskab, Opvågning.pdf