Opioidbehandling Tværfagligt Smertecenter Formål Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Bilag Formål At sikre en lægefagligt forsvarlig og ensartet behandling med opioider for patienter tilknyttet Tværfagligt Smertecenter, HGH Gentofte. Målgrupper og anvendelsesområde Læger og sygeplejersker i Tværfagligt Smertecenter Definitioner - Fremgangsmåde Indikation Behandling med opioider bør undgås til kroniske non-maligne smertepatienter brug-af-opioider-ved-kroniske-nociceptive,-ikke-maligne-smerter Det kan være indiceret at øge patienternes funktionsevne enten i en kortere periode eller permanent. Indstiller vi en patient til permanent opioid behandling, er det afgørende, at vi lærer patienten at kontrollere sit forbrug optimalt. En del patienter henvises med en opioid behandling. For disse patienter bør der lægges en fremtidig behandlingsplan for enten af- eller nedtrapning eller fortsat behandling med opioider. Dette kan med fordel aftales i samarbejde med patientens kontaktsygeplejerske. Vi anbefaler, at dosis er mindre end 50 mg morfinækvivalenter i døgnet og aldrig over 100 mg morfinækvivalenter. Hvis patienten skal have opioid, har vi vedtaget følgende: - Start med at stabilisere den aktuelle dosis. - Generelt benyttes kun protraherede opioider. - Morfin er første valg. - Oxycodon er andet valg (dog 1. valg ved cave morfin, nyreinsufficiens eller patienter over 70). - Methadon – hvis patienten er i høj dosis af andet opioid, kan man undertiden med fordel konvertere til Methadon og trappe ned derfra. - Fentanylplaster – plasterbehandling er generelt kun indiceret, hvis patienten ikke kan indtage tabletter peroralt eller ikke er i stand til at optage tabletter fra mave/tarmsystemet. - Buprenorfinplaster – da det doseres en gang ugentligt kan det være indiceret hos patienter der har tilsigtet eller utilsigtet lav compliance i forbindelse med deres medicinske behandling. Laveste dosis anbefales af nogle eksperter, som det bedste til ældre som har mange bivirkninger af andre opioider. - Tramadol – det eneste opioid, som anbefales til neuropatiske smerter nkr-opioidbehandling-af-kroniske-non-maligne-smerter - Tapentadol – vi finder ikke indikation for at bruge dette. - Targin (oxycodon + naloxone) – dette kan være indiceret hos patienter, som er i behandling med oxycodon og som har vedvarende opioidinduceret obstipation, og hvor al anden laxantia ikke har haft sufficient effekt. - Buprenorfin resoribletter kan være indicerede, – det er det eneste korttidsvirkende opioid, som ikke er forbundet med forbud med at føre bil. - Codein finder vi ikke indikation for som smertestillende. Vejledende ækvivalente doser for udvalgte opioider (se endvidere bilag) ###TABEL_1### Bivirkninger til opioid behandling Obstipation Stort set uundgåelig bivirkning, og det anbefales at starte laxantiabehandling, så snart patienten sættes i behandling med opioid. Generelt bruger vi laxantia i nævnte rækkefølge afhængigt af effekt: - Magnesia – 500 mg (1-3 tabletter til nat). - Bisacodyl (Toilax) – 5 mg (5-10 mg til nat). - Movicol – 1 pulver 1 til 3 gange dagligt. - Naloxegol (Moventig) – det er en perifert virkende opioidantagonist. Kan forsøges når al anden laxantia har vist sig ineffektivt. Der gives 12,5-25 mg om morgenen. Det er primært sygeplejerskerne, der rådgiver patienterne om obstipationsbehandlingen. Øvrige bivirkninger Der er adskillige bivirkninger, som vi håndterer individuelt hos den enkelte patient afhængigt af patientens behov for behandlingen. Kontraindikationer Tidligere eller aktuelt misbrug er generelt en kontraindikation for opioid behandling af kroniske smerter, da patienter med denne historik er i øget risiko for at få et nyt eller supplerende misbrug. Aftrapning af opioider Planlægges og aftales løbende i tæt samarbejde mellem patient, læge og sygeplejerske. Lægen har ansvaret for at ordinere måden der aftrappes på. Der udfyldes evt. et skema til patienten. I så fald skannes en kopi ind i journalen. Lægen bør se patienten regelmæssigt i aftrapningsperioden, men ellers styres behandlingen af sygeplejersken enten telefonisk eller ved fremmøde afhængigt af den enkelte patient. Undtagelse fra denne praksis dokumenteres i journalen. Som udgangspunkt aftales et mål for, hvor langt ned patienten skal aftrappes. Får patienten en meget høj dosis fra start kan man med fordel vedtage et delmål. Aftrapningen skal ses i lyset af vores øvrige behandlingstilbud. Det anbefales, at patienten startes i et monofagligt forløb med aftrapning og afventer den øvrige tværfaglige vurdering til vedkommende har nået målet eller evt. et delmål for aftrapningen. Aftalte regler for aftrapning: - Aftrapning af hurtigtvirkende opioid eller konvertering af dette til protraheret opioid. - Stabilisering af langtidsvirkende behandling. - Start aftrapning – hvor meget der reduceres ugentligt afhænger af aktuelle døgndosis og evt. tidligere erfaring med forsøg på aftrapning. Mange patienter er bange for at skulle ud af opioid, så man kan med fordel starte meget langsomt, så vi minimerer risikoen for abstinenser, og derved øger patientens oplevelse af succes fra starten. - Det er afgørende, at patienten ikke har adgang til hurtigtvirkende opiod under nedtrapningen. - Hvis der er mistanke om, at patienten tager ekstra, skal der kun udskrives medicin til en uge ad gangen. - Aftal evt. at pausere nedtrapningen, hvis patienten er ved at køre træt, men undlad at øge dosis selv i en kortere periode. Behandling af abstinenser: - Øg intervallet for nedtrapning. - Behandl med Clonidin – se særskilt vejledning. Ansvar og organisering Områdeledelsen har ansvaret for at alle medarbejdere, for hvem vejledningen er relevant, har deltaget i udarbejdelsen af vejledningen for at sikre en effektiv implementering. Den behandlingsansvarlige læge ordinerer og starter behandlingen. Den løbende optitrering, vurdering af bivirkninger sammenholdt med effekt, stabilisering og i sidste ende eventuelle nedtrapning varetages af patientens kontaktsygeplejerske enten ved telefonkonsultationer eller ved fremmøde i afdelingen. På mistanke om alvorlige bivirkninger konsulteres lægen. Det forudsættes at patientens behandling følges ved lægelige konsultationer med passende intervaller. Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Brug af opioider, Brug af opioider ved kroniske nociceptive, ikke-maligne smerter. Rationel Farmakoterapi april 2018, Jette Højsted1, Marie Lund2,3, Lene Jarlbæk4 og Gitte Krogh Madsen5 (brug-af-opioider-ved-kroniske-nociceptive,-ikke-maligne-smerter) NKR opioidbehandling af kroniske non-maligne smerter (nkr-opioidbehandling-af-kroniske-non-maligne-smerter) Bilag Bilag 1: Konvertering af opioider De dynamiske ækvipotensforhold mellem methadon og morfin (tabel 1). Plasterbehandling med opioider (tabel 2). Ækvivalens mellem peroral morfin og buprenorfinplaster (tabel 3). Tabel 1: De dynamiske ækvipotensforhold mellem methadon og morfin ###TABEL_2### Tabel 2: Ækvivalens mellem fentanylplaster og morfin ###TABEL_3### Tabel 3: Ækvivalens mellem Buprenorfinplaster og morfin ###TABEL_4###