Forgiftning med lokalanalgetika - behandling af, Herlev matriklen

Målgruppe og anvendelsesområde
Formålet med denne vejledning er, at beskrive proceduren ved behandling af forgiftning med lokalanalgetika (LAST).

Definitioner
- LAST - Local Anesthetic Systemic Toxicity
- LA - Lokal Analgetika
- ECMO - Extracorporal Membran Oxygenering
- eCPR ecmo- Cardio Pulmonær Rescucitation

Fremgangsmåde

Forebyggelse af forgiftning
- Anvendelse af lavest mulige dosis LA til den påtænkte procedure
- Anvendelse af ultralydteknik ved perifere blokader da dette reducerer behovet for LA
- Aspiration for hver 5 ml LA der injiceres
- Observation af patienter der har fået potientielt toxiske doser LA; eller erkendt intravaskulær administration.
- Udvise særlig forsigtighed ved patienter med kendt cardiel, nefrologisk el. hepatisk dysfunktion samt ved børn og ældre patienter.

Symptomer
LAST kan forekomme momentant eller op til en time efter den initiale injektion afhængig af hvorvidt denne accidentielt er foretaget intravaskulært eller forgiftningen sker ved diffusion fra vævet.

Symptomer ved let forgiftning
- Circumorale paræstesier
- Svimmelhed
- Tinnitus
- Følelsesløshed i tungen
- Uklarhed
- Synsforstyrrelser
- Tremor
- Agitation

Symptomer ved svær forgiftning
- Konfusion
- Hypotension
- Kramper
- Tab af bevidsthed udviklende til koma
- Respirationsdepression

Cardiovaskulært kollaps
Sinus bradykardi, hypotension, overledningsblokade, asystoli og tarkyarytmier kan alle forekomme
( cardiovaskulære symptomer kan indtræde uden at være forudgået af CNS- symptomer)

Behandling ved forgiftning med LA (generelt)
- Stop indgift af LA.
- Undgå hypoxi og acidose med adækvat luftvejshåndtering.
- Kald efter hjælp, evt. kald hjertestop (på dech telefon nummer 2222) alt afhængig af symptomerne.

Behandling af kramper
1. valg: Benzodiazepiner ( mindste negative inotrope virkning)
2-3. valg: Propofol/Thiopental ( såfremt benzodiazepin ikke er umiddelbart tilgængeligt)

Behandling af takyarytmier
Cordarone (Undgå Calciumantagonister og Beta- blokkere!)
Arytmier ved LAST kan være meget behandlingsrefraktære.

Behandling af hjertestop associeret med injektion af LA

Påbegynd hjertestopbehandling efter standardprotokol. (ACLS) Men med følgende modifikationer
Adrenalin kun i doseringen: 1 mikrogram/kg.
Ved mistanke om LA- induceret hjertestop bør behandling med Intralipid 20 % påbegyndes så tidligt som muligt! – under pågående CPR.
- Intralipid 20 % er placeret i anæstesi medicinrummet (Kvadrat I7 - hylde 16) - til brug på operationsgangen/opvågningen/akut modtagelsen 
Succesfuld genoplivning efter LA-induceret hjertestop kan tage mere end en 1 time. Anbefalet maksimal dosis intralipid 20 % er 12 ml/kg. På 30 min.

Behandling af hjertestop med lipidemulsion under pågående CPR.
Intralipid - behandling med ved svær forgiftning med lokalanalgetika, Herlev matriklen
- Giv intravenøs bolus injektion med intralipid 20 %. Dosis 1.5 ml/kg over et minut.
- Start intravenøs infusion med intralipid 20 %. Dosis 0,25 ml/kg/minut. ( OBS:1000 ml/t for en 70 kg patient)
- Gentag intravenøs bolus 1,5 ml/kg med intralipid 20 % såfremt adækvat cirkulation ikke er genoprettet.
- Øgning af infusionshastigheden til 0,5 ml/kg/minut såfremt adækvat cirkulation ikke er genoprettet.
- Forsæt med infusion til stabil og adækvat cirkulation er opnået. Mindst 10 min. Efter ROSC.
- Behandlingen bør fortsætte minimum 60 minutter ved behandlingsrefraktær hjertestop.
- Kontakt kardiologisk bagvagt på RH - 3545-1699 mhp. ECMO behandling
- ” patienten være på RH <90minutter, have ET-CO2 >1,3 på sufficient hjertemassage og ikke have: lactat>15; ph<6,8 ved ankomst RH, samt ingen væsentlig comorbiditet. Det understreges at tid >60min er en væsentlig risikofaktor og bør tages med i den samlede vurdering
- Det understreges at tid >60min er en væsentlig risikofaktor og bør tages med i den samlede vurdering
- Ved indikation for overflyttelse til Rigshospitalet bestilles transport hos AMK- læge: ###TELEFON###
- Blodprøve til bestemmelse af S-niveauet af lokalanæstesi bør tages i forløbet, men skal ikke forstyrre behandlingen.
Bemærk også: at intralipidbehandling også startes iht. ovenstående behandlingsplan - ved 
- Hæmodynamisk påvirkede patienter
- Behandlingsrefraktære kramper
- Hastigt progredierende symptomer- efter administration af potentielt toxiske doser lokalanæatesi, selvom der ikke endnu er udviklet manifest hjertestop.
OBS: Der behøves således ikke være klinisk hjertestop før behandlingen startes
Se flowcharts.Intralipid - behandling med ved svær forgiftning med lokalanalgetika, Herlev matriklen

Ansvar og opgavefordeling
Afsnitsledelserne for Bedøvelse og Operation 1, 2 og 4, er ansvarlig for implementering af gældende vejledning
Den enkelte medarbejder er ansvarlig for at kende til og efterleve gældende vejledning
Efter episode med LAST skal T- funktionsansvarlig anæstesi overlæge informeres.
Umiddelbart efter hjertestop med brug af Intralipid 20 %, skal det sikres at der er minimum intralipid 20 % 250 ml x 3 i medicinrummet.

Refernce, lovgivning og faglig evidens
1. Weinberg G et al. Lipid emulsion infusion rescues dogs from bupivacaine-induced cardiac toxicity. Regional Anesthesia and Pain Medicine 2003; 28: 198-202 Weinberg GL et al. Pretreatment or resuscitation with a lipid infusion shifts the dose-response to bupivacaineinduced asystole in rats. Anesthesiology 1998; 88: 1071-5
2. Rosenblatt MA et al. Successful use of a 20 % Lipid emulsion to resuscitate a patient after a presumed bupivacaine-related cardiac arrest. Anesthesiology 2006; 105: 217-8
3. Litz RJ et al. Successful resuscitation of a patient with ropivacaine-induced asystole after axillary plexus block using lipid infusion. Anaesthesia 2006; 61: 800-1
4. Foxall G et al. Levobupivacaine-induced seizures and cardiovascular collapse treated with Intralipid. Anaesthesia 2007; 62: 516-8.
5. Ludot H, Tharin JY, Belouadah M, Mazoit JX, Malinovsky JM. Successful resuscitation after ropivacaine and lidocaine-induced ventricular arrhythmia following posterior lumbar plexus block in a child. Anesth Analg. 2008 May;106(5):1572-4
6. Litz RJ, Roessel T, Heller AR, Stehr SN. Reversal of central nervous system and cardiac toxicity after local anesthetic intoxication by lipid emulsion injection. Anesth Analg. 2008 May;106(5):1575-7
7. Warren JA, Thoma RB, Georgescu A, Shah SJ. Intravenous lipid infusion in the successful resuscitation of local anesthetic-induced cardiovascular collapse after supraclavicular brachial plexus block. Anesth Analg. 2008 May;106(5):1578-80
8. Joseph M. Neal et al. ASRA practice Advisory on Local Anesthetic Systemic Toxicity.
Regional Anesthesia and Pain Medicine. 2010 March- April. Volume 35 (2): 152 – 161
9. The Third American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Practice Advisory on Local Anesthetic Systemic Toxicity. Executive Summary 2017 Reg Anesth Pain Med 2018;43: 113–123
Yderligere information kan også findes på : www.ASRA.com og www.AAGBI.Lorg –publications/guidelines og www.lipidrescue.org

Links
Intralipid - behandling med ved svær forgiftning med lokalanalgetika, Herlev matriklen