Blodsukkerkontrol på afsnit for Intensiv Behandling

Formål
At undgå hyper-/hypoglykæmi ved at angive retningslinjer for regulering og kontrol af blodsukkerniveauet hos den kritisk syge voksne patient indlagt på afsnit for Intensiv Behandling.

Målgrupper og anvendelsesområde
Læger og sygeplejersker på afsnit for Intensiv Behandling.
Anvendelsesområde
Brug af hurtigtvirkende insulin (NovoRapid) til at regulere blodsukkerniveauet hos kritisk syge voksne patienter (herunder COVID-19, sepsis, diabetes type I og II) indlagt på afsnit for Intensiv Behandling. 
Instruksen gælder ikke børn, gravide diabetespatienter (konfereres med Center for Gravide, Rigshospitalet) eller patienter med diabetisk ketoacidose (Diabetisk ketoacidose hos den kritisk syge patient).

Definitioner
BS: Blodsukker
Behandlingsmål: BS 7-10 mmol/l; Undgåelse af hyperglykæmi (BS > 10 mmol/l) samt hypoglykæmi (BS < 4 mmol/l).
Hurtigtvirkende insulin (NovoRapid) administreres primært i to adskilte regimer - enten som bolus injektion i.v. eller som kontinuerlig infusion i.v.
Ved manglende kontrol på bolus injektion i.v. overgås til kontinuerlig infusion i.v., indtil patienten er stabil nok til at overgå til bolus injektion i.v. igen.
Hos diabetespatienter i stabil fase overgås til basalinsulin (Lantus) s.c. x 1 som døgndækkende dosis med s.c. boli NovoRapid i faste intervaller.

Baggrund
Kritisk sygdom kan hos 50-85% af intensive patienter udløse stressinduceret hyperglykæmi og insulinresistens, hvilket er forbundet med længere indlæggelsestid, infektioner og mortalitet, særligt hos patienter der ikke i forvejen er kendt med diabetes.
NICE-SUGAR-studiet og bl.a. en meta-analyse af Song et al har påvist, at stram regulering af BS ikke øger overlevelsen men øger risikoen for hypoglykæmi, hvilket er associeret med øget mortalitet. Der findes endnu ikke en generel algoritme for glukosekontrol hos kritisk syge.
I Surviving Sepsis Campaign Guidelines fra 2016 anbefales et øvre BS-målniveau på 10 mmol/l uden et nærmere specificeret nedre niveau. Det anføres, at hyperglykæmi (BS > 10 mmol/l), hypoglykæmi samt større svingninger i BS skal undgås, idet store variationer i BS-værdier er en uafhængig faktor for øget mortalitet. Medicinsk behandling på intensiv med glukokorticoider og katekolaminer bidrager til hyperglykæmi og insulinresistens (særligt hos patienter med kendt diabetes). 
Insulinadministration efter sliding scale anbefales ikke til intensive patienter. Generelt er evidensgrundlaget for brugen af sliding scale alene til indlagte patienter sparsomt, og studier tyder på risiko for flere hyperglykæmiske episoder i forhold til andre insulinregimer. 
Insulinresistens og dermed insulinbehovet vil remittere i takt med at patienten bedres klinisk. For diabetespatienter vil dette betyde en gradvis overgang til deres vanlige diabetesbehandling.

Fremgangsmåde
Blodsukkermåling
BS måles på alle patienter på ITA, initialt hver time. Ved to på hinanden følgende målinger af BS > 10 mmol/l med 60 min. interval påbegyndes insulinregime som under Hyperglykæmi.
Ud fra målte BS bestemmes insulindosis/infusionsrate, og ved dosisændringer af insulinbehandling måles blodsukker minimum hver 60. min. på ABL.
Når blodsukkeret er stabilt (indenfor behandlingsmålet 7-10 mmol/l ved 4 på hinanden følgende målinger), måles det hver 4. time på afsnittets faste blodsukkerapparater (POCT), fx kl. 8, 12, 16, 20, 24, 04.
Hos patienter med hypotension/behandling med katekolaminer (Noradrenalin, Adrenalin og Dopamin) skal BS konsekvent kontrolleres på ABL, indtil patienten er stabil og ude af pressorstoffer – herefter kan der overgås til POCT. 
Hyperglykæmi
Bolus-behandling med insulin 
Behandlingsmål: 7-10 mmol/l.
Der startes med bolus NovoRapid efter nedenstående skema ved 2 på hinanden følgende målinger af BS > 10 mmol/l med 60 min. interval.
Bolus NovoRapid gives som udgangspunkt i.v. til intensive patienter.
Helt organstabile patienter, der ikke får pressorstoffer, kan overgå til s.c. administration (samme dosering).
Vejledende doser insulin (NovoRapid) – blodsukker og kalium kontrolleres efter maks. 60 minutter
###TABEL_1###
Overgang fra bolus-behandling til insulininfusion
Såfremt behandlingsmål ikke kan opnås ved bolus NovoRapid givet 3 på hinanden følgende gange overgås til kontinuerlig infusion med insulin. Der opsættes et rødt advarselsskilt på dropstativet "obs. Actrapid".
Infusion med insulin
Behandlingsmål: BS 7-10 mmol/l.
Infusion af NovoRapid påbegyndes efter nedenstående skema hos patienter, hvor blodsukkeret er erkendt vanskeligt kontrollerbart med bolus (fx patienter med diabetes, svær sepsis, pankreatit).
Det er som standard en forudsætning for opstart af insulininfusion, at der samtidig gives ernæring (enteralt/parenteralt, alternativt glukoseholdige væsker). Regimet følges indtil blodsukkeret er velkontrolleret, hvorefter der kan overgås til bolus-behandling (ovenfor).
Vejledende doser insulin (NovoRapid) – blodsukker og kalium kontrolleres efter maks. 60 minutter
###TABEL_2###
Såfremt behandlingsmål ikke opnås ved angivne infusionshastighed, øges gradvist med 2 IE/time hver time indtil kontrol.
Ved fortsat høje værdier trods 10 IE/time øges med 2 IE/time hver time indtil kontrol.
* Obs. diabetespatienter - se nedenfor under Diabetespatienter.
Særlige hensyn
- Ved seponering af insulininfusion fortsættes BS-måling i yderligere 4 timer.
- For at undgå hypoglykæmi ved insulininfusion skal ernæring fordeles jævnt over hele døgnet - ændringer af ernæring nødvendiggør ofte ændringer af insulininfusion. NovoRapid skilt hænges over ernæringsposerne, der er tilkoblet patienten.
- NovoRapid kan virke op til 1-2 timer efter infusionen stoppes. Ved pausering/ophør af ernæring (enteralt/parenteralt) og dermed insulininfusion (fx i forbindelse med faste, store aspirater, CT-skanning, operation) skal der overvejes supplement med i.v. glukoseinfusion. 
- P-Kalium kan falde og stige i forbindelse med reguleringen af NovoRapid infusion.
- Behandling med glukokortikoider og katekolaminer kan øge behovet for insulin (insulinresistens), mens ophør medfører hurtig normalisering og dermed risiko for hypoglykæmi.
- Klinisk bedring hos patienten nedsætter behovet for insulin. 
Diabetespatienter
Vanlig antidiabetika/insulin pauseres ved indlæggelsen på ITA. Blodsukkeret reguleres som ovenfor under Hyperglykæmi. 
* Ved pausering af insulininfusion skal der være særlig opmærksomhed hos type 1 diabetespatienter (samt type 2 diabetes patienter der får insulin) for udvikling af ketoacidose pga. manglende basalinsulin. Disse patienter bør ikke være uden kontinuerlig insulininfusion, og der bør ved længere pausering af infusion opsættes GIK-drop mhp. sikring af basalinsulin. Udgående diabetesteam konsulteres mhp. plan for basalinsulin. 
Når patienten er organstabil med fuld mavetarmfunktion og pågående fuld kontinuerlig sondeernæring men vedvarende hyperglykæmi (rimeligt velkontrolleret sv.t. < 14 mmol/l) overgås til subkutan insulin som basalinsulin (inj. Lantus s.c.) samt bolus (inj. NovoRapid s.c.) i det tidsrum sondeernæringen løber (typisk 24 timer). 
Dosis af basalinsulin udregnes som 50 % af forrige døgns insulinbehov og gives som inj. Lantus s.c. hver morgen. Den resterende halvdel af døgndosis gives som inj. NovoRapid s.c. hver 4. time i den kontinuerlige sondeernærings løbetid. 
Der måles blodsukker x 5 (kl. 8, 12, 17, 22, 03). Alle patienter, som går fra kontinuerlig insulin i.v. til subcutant regime med basalinsulin (+/- bolusinsulin), skal have supplerende insulin s.c. efter bolus NovoRapid skema (ovenfor, under Hyperglykæmi).
Obs. justeringer: 
- Ved ændring reduktion af mængden af sondemad er det primært bolus NovoRapid s.c. der ændres tilsvarende.
- Afkortes intervallet for kontinuerlig sondeernæring (fx 18 timer) reduceres dosis af NovoRapid tilsvarende.
- Ved aftagende BS-ændringer i dosis af inj. Novorapid, fx reduktion med mere end 50 % over døgnet, reduceres dosis af inj. Lantus tilsvarende med 50 % (obs. at ændringen ikke skyldes reduceret indtag pga. fx aspirater).
- Det samlede insulinbehov vil være yderligere aftagende i takt med fortsat klinisk bedring hos patienten. 
Vanlige antidiabetika kan genoptages, når patienten indtager frit p.o. (forudsat acceptable nyre-levertal). 
Der bestilles diabetestilsyn på alle diabetespatienter inden udvisitering fra ITA (forinden ved tvivl). Udvisiteres op til/i weekenden noteres sidste døgns insulinbehov i journalen.
Smartphrase ”.i104DM" indsættes i ITA-resuméet: ”Patienten er kendt med diabetes og har i forbindelse med kritisk sygdom og indlæggelse på ITA frembudt varierende grad af insulinresistens og dysglykæmi. Ved udvisitering fra ITA sendes henvisning til diabetesteam (tlf. 81309, hverdage) / endokrinologisk bagvagt (tlf. ###TELEFON###, weekend/aften-nat).”
Hypoglykæmi
Ved BS < 4 mmol/l gives inj. glukose 50 % 20 ml i.v. i en central vene, og vagthavende læge tilkaldes.
Dosis kan gentages ved fortsat lavt BS. Fornyet insulinindgift påbegyndes først igen, når BS > 10 mmol/l.
Symptomer på hypoglykæmi er vanskelige at se klinisk hos kritisk syge patienter. Symptomer, der giver mistanken, er hovedpine, sult, mathed, sløret tale, agitation, svedende, kølig og fugtig hud, takykardi/bradykardi, evt. blodtryksstigning, bevidsthedsændring/-påvirkning og kramper. Medicin såsom sedation og β-blokkere kan sløre symptomerne, hvorfor måling af BS er vigtigt. Vær opmærksom på hypoglykæmi induceret af sepsis eller hepatisk svigt samt ved genopvarmning af den hypoterme patient.
Dispenserings- og administrationsmåde (Insulin, glukose)
Insulinbolus opblandes altid i 2 ml NaCl for at sikre, at den korrekte mængde gives.
Insulininfusion blandes som 100 IE NovoRapid i 100 ml isoton NaCl. Koncentrationen bliver 1 IE/ml.
Insulin kan administreres i en perifer vene eller subkutant.
Glukose 50 % administreres i en central vene.

Dokumentation
Insulinordinationen ordineres af lægen i SP.
Blodsukkerresultater fra afdelingens ABL samt fra afdelingens glucosemeter (FreeStyle Precision Pro) føres automatisk ind i SP.
Måles blodsukker som POC-test, tastes resultatet manuelt ind i SP under indtast/rediger af sygeplejerske.
Dispensering og administrering dokumenteres i SP efter vanlig praksis efter lægens ordination.

Ansvar og organisering
Læge ordinerer blodsukkerniveau samt bolus/infusion (NovoRapid).
Sygeplejerske regulerer blodsukker efter vejledningen.
Læge kontaktes ved hypoglykæmi, eller såfremt det ordinerede blodsukkerniveau ikke kan opnås.

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
- JA Rhodes et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for management of Severe sepsis and Septic shock 2017. Int. Care Med 2017; 43: 304-377.
- M Singer et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016; 315(8): 801-810.
- The NICE-SUGAR Study Investigators: Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med 2009, 360: 1283-97.
- Song et al. Intensive insulin therapy for septic patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Biomed Res Int. 2014; 2014: 698265.
- UpToDate “Glycemic control and intensive insulin therapy in critical illness” www.uptodate.com Literature review current through: Jul 2020. | This topic last updated: Nov 22, 2019.
- Long MT, Sheehy AM, Coursin DB. The Search Continues for Optimal Intensive Care Unit Glucose Management and Measurement. Mayo Clin Proc. 2017;92(7):1011-1014. doi:10.1016/j.mayocp.2017.05.014
- Casillas S, Jauregui E, Surani S, Varon J. Blood glucose control in the intensive care unit: Where is the data? World J Meta-Anal 2019; 7(8): 399-405
- Lee YY, Lin YM, Leu WJ, Wu MY, Tseng JH, Hsu MT, Tsai CS, Hsieh AT, Tam KW. Sliding-scale insulin used for blood glucose control: a meta-analysis of randomized controlled trials. Metabolism. 2015 Sep;64(9):1183-92. doi: 10.1016/j.metabol.2015.05.011. Epub 2015 May 21. PMID: 26059853.

Bilag
-