Behandling med tricyklisk antidepressiva Behandling med tricyklisk antidepressiva, TSC Formål At sikre en lægefagligt forsvarlig og ensartet behandling med tricyklisk antidepressiva for patienter tilknyttet Tværfagligt Smertecenter HGH Gentofte. Målgrupper og anvendelsesområde Læger og sygeplejersker, ansat på Tværfagligt Smertecenter. Definitioner TCA: tricyklisk antidepressiva Fremgangsmåde I smertecenteret anvendes primært følgende TCA: - amitriptylin (præparatnavne – Amitriptylin og Saroten samt Saroten Retard) (Saroten Retard kan forsøges anvendt til patienter, der er meget generet af natlig mundtørhed) - nortriptylin (præparatnavn – Noritren) - imipramin (præparatnavn – Imipramin) – anvendes sjældent Indikation Indikationen er kroniske smerter af følgende typer: - Neuropatiske smerter Kontraindikationer - Kardielle - QTc > 480 ms - Akut myocardieinfarkt inden for de sidste 6 måneder - Enhver grad af hjerteblok og ledningsforstyrrelser - Hjertebanken og brystsmerter - Øget intraokulært tryk og snævervinklet glaukom - Relativt kontraindiceret ved anamnestiske oplysninger om besvimelser/nærbesvimelser M.fl. (se referencerne) - Hypo- og hyperkaliæmi - Kontrol af væsketal indenfor det sidste år ved behandling med diuretika Der skal være opmærksomhed på risiko for suicidale tanker eller adfærd ved opstart af behandlingen. Interaktioner - Serotonerge lægemidler ((forvirring, tremor, sved, feber, hjertebanken m.m., der opstår minutter til få timer efter indtagelse af et nyt lægemiddel eller øgning af dosis af et lægemiddel, patienten allerede anvender) - Lægemidler, der kan forlænge QT-intervallet (fx lithium, visse antiarytmika (fx sotalol), makrolider (fx erythromycin), antidepressiva (fx citalopram, escitalopram) og antipsykotika (fx quetiapin) - Sympatomimetika, fx lokalanæstesi (risiko for forstærkning af de kardiovaskulære virkninger) - Antikolinerge lægemidler, fx antiparkinsonmidler og antihistaminer (risiko for øget effekt af disse lægemidler) - Alkohol - M.fl. (se referencerne) Hjertekontrol i forbindelse med indledning af den medicinske smertebehandling - EKG med fokus på kontraindikationer - Anamnese mhp. kontraindikationer - Patienten informeres om at kontakte læge ved nyopståede brystsmerter, hjertebanken, nærbesvimelse eller besvimelse. Hjertekontrol ved fortsat medicinsk smertebehandling - EKG kontrol 1-2 uger efter start, ved 50 mg, 100 mg og 150 mg eller ved opnået behandlingsniveau. - Anamnese mhp. opståen af kontraindikationer Herefter hjertekontrol mindst en gang årligt. Kontrol af serumniveau efter en konkret lægefaglig vurdering. Bivirkninger Mere end 50 % får en eller flere bivirkninger, der ofte er forbigående: - Mundtørhed (drik rigeligt vand, tyggegummi, god tandhygiejne) - Se her: God mundhygiejne Tandlægeforeningen - Kvalme - Træthed (Amitriptylin tilrådes indtaget et par timer før sengetid) - Konfusion - Svimmelhed, ortostatisk hypotension - Vægtøgning - Obstipation - Dysartri, ataksi - Hovedpine - Hjertebanken, takycardi, kardielle overledningsforstyrrelser (OBS kontraindikationer) - Sexuel dysfunktion - Akkomodationsbesvær, øget intraokulært tryk - M.fl. (se referencerne) Farmakokinetik - Metaboliseres i leveren. Udskilles via fæces og urin. Virkemåde - Præsynaptisk hæmmer af genoptagelse af serotonin og noradrenalin. (Nortriptylin hæmmer især noradrenalin genoptagelsen). - Blokering af forskellige receptorer, som bl.a. NMDA Dosering Da patienterne ofte har søvnproblemer, sættes de oftest først i behandling med amitriptylin, der er mest sederende. Den smertestillende effekt forventes efter ca. 2-4 ugers behandling. - Amitriptylin - Initialt 10 mg nocte - Stigende med 10 mg hver 3.-7. dag, - Ved 50 mg afventes effekt i ca. 3 uger, hvis bivirkningerne er acceptable. - Hvis bivirkningerne fortsat er acceptable og der ikke er tilstrækkelig effekt kan dosis øges hver uge med 25 mg op til 100 mg, - Ved 100 mg afventes effekt i ca. 3 uger, hvis bivirkningerne er acceptable. - Hvis bivirkningerne fortsat er acceptable og der ikke er tilstrækkelig effekt kan dosis øges til 150 mg i samlet TCA dosis. - Sædvanlig vedligeholdelsesdosis er 25-75 mg dgl. om aftenen. - Forsigtighed ved doser over 100 mg dgl. - Enkeltdoser over 75 mg anbefales ikke. - Nortriptylin Anvendes som 2. valg eller som supplement til amitriptylin, typisk hvis patienten får udtalt træthed som bivirkning til amitriptylin. - Initialt 10 mg morgen og derefter evt. også middag - Stigende med 10 mg hver 3.-7. dag, afhængigt af effekt og bivirkninger. - Ved 50 mg afventes effekt i ca. 3 uger, hvis bivirkningerne er acceptable. - Hvis bivirkningerne fortsat er acceptable og der ikke er tilstrækkelig effekt kan dosis øges hver 3.-7. dag, til 75-100 mg med 25 mg ad gangen, afhængig af effekt og bivirkninger. - Ved 100 mg afventes effekt i ca. 3 uger, hvis bivirkningerne er acceptable. - Hvis bivirkningerne fortsat er acceptable og der ikke er tilstrækkelig effekt kan dosis øges til 150 mg i samlet TCA dosis, men det bør fordeles på flere doser. - Ældre over 65 år og patienter med kardiovaskulær sygdom. Samme dosering som ved voksne, men initial dosis i den lave ende af intervallet og forsigtighed ved doser over 75 mg dgl. anbefales. - Bemærk: Ingen erfaring vedr. børn og unge under 18 år. Seponering Der er risiko for udvikling af seponeringssymptomer i form af hovedpine, søvnforstyrrelser, irritation og utilpashed ved seponering efter lang tids behandling Det anbefales normalt at aftrappe behandlingen over mindst 4 uger, gerne 8 uger. Ved uacceptable bivirkninger kan behandlingen seponeres momentant. Ansvar og organisering Områdeledelsen har ansvaret for at alle medarbejdere, for hvem vejledningen er relevant, har deltaget i udarbejdelsen af vejledningen for at sikre en effektiv implementering. Den behandlingsansvarlige læge ordinerer og starter behandlingen. Den løbende optitrering, vurdering af bivirkninger sammenholdt med effekt, stabilisering og i sidste ende eventuelle nedtrapning varetages af patientens kontaktsygeplejerske enten ved telefonkonsultationer eller ved fremmøde i afdelingen. På mistanke om alvorlige bivirkninger konsulteres lægen. Det forudsættes at patientens behandling følges ved lægelige konsultationer med passende intervaller. Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Tricykliske antidepressiva (pro.medicin) Kroniske smertetilstande (pro.medicin) Bilag