Børn - ABCDE-overvejelser og behandlingsstrategi

Indholdfortegnelse
#Klargøring af stue med børneudstyr
#Medicin
#Stabilisering af det kritisk syge barn
#Cerebralt
#Respiration
#Cirkulation
#Udskillelse
#Abdominalt
#Væskebehandling
#Ernæring
#Sedation og smertebehandling

Målgrupper og anvendelsesområde
Sundhedsfagligt personale på afsnit for Intensiv Behandling.

Definitioner
Neonatal < 28 dage.
Spædbarn < 1 år.
Barn fysiologisk < 8 år.
Barn på intensiv afdeling < 18 år.
AVPU: Alert, Verbal, Pain, Unresponsive
ICP: Intrakranielt tryk (Intra Cranial Pressure)

Fremgangsmåde
Se VIP-instruks Visitation til og modtagelse af børn på afsnit for Intensiv Behandling
Klargøring af stue med børneudstyr
Børne-akutvognen hentes. Her forefindes laminerede, vægtbaserede ark, der specificerer, hvad der skal klargøres. (Indholdsliste - se vedhæftet bilag).
På børnevognen findes iPad med Akut barn app.
I børnevognen er placeret diverse kabler til monitorering, respiratorslanger osv.
Skift monitor til pædiatrisk modus (findes under Profiler).
Find rette størrelse ventilationsmaske, ventilationspose, børnesug og børneelektroder (Ambu 00P-S) frem og placer som vanligt på stuen. (Se oversigtskema mht. rette valg for diverse utensilier).
Monitorering:
Som udgangspunkt skal barnet monitoreres med:
- Ekg-kabel (3 afledninger)
- Non-invasiv BT-måling
- SpO2
- Respirationsfrekvens
- Temperatur skal som minimum måles ved ankomst (digitalt termometer findes i børnevogn)
Respirator:
Pædiatrisk modus vælges, hvis barnet vejer under 15 kg - og det samme gør børneslanger (RT 235).
Vægt > 15 kg benyttes vanlige voksen respiratormodus samt vanlige voksne respiratorslanger (RT340).
Medicin
Som standard skal der altid være Adrenalin og Atropin blandet på stuen:
- Atropin 1 mg/ml. 1 ml blandes med 9 ml isoton NaCl ml sprøjte i en 10 ml sprøjte, som sættes på en 3 vejshane med 1 eller 2 ml sprøjte (afhængig af barnets vægt), således at styrken bliver 0,1 mg/ml.
- Adrenalin 1mg/ml. 1 ml blandes med 9 ml isoton NaCl i en 10 ml sprøjte, som sættes på en 3 vejshane med 1 eller 2 ml sprøjte (afhængig af barnets vægt), således at styrken bliver 0,1 mg/ml.
Denne blanding anvendes hos børn op til 40 kg/12 år.
Sprøjten markeres tydeligt med indhold, dato, tidspunkt samt initialer.
Til udregning af medicin til bl.a. intubation benyttes Akut barn, enten som lamineret ark eller app, og beregnes ud fra barnets normalvægt.
Stabilisering af det kritisk syge barn
ABCDE tilgang bør anvendes - som hos voksne. 
Nedenstående er inspireret af ’National Behandlingsvejledning for Kritisk Syge Børn’ udarbejdet under DASAIM samt VIP ”Børn på Intensiv” fra Nordsjællands Hospital.
AIRWAY 
Pædiatriske overvejelser (aldersafhængig) 
- Nyfødte er obligat nasalt respirerende (hvorfor nasal CPAP foretrækkes hos disse).
- Børn har en højt anteriort beliggende larynx og lang, blød, mobil epiglottis.
- Tyndeste sted på trachea hos < 8-årige er cricoideabrusken, ikke stemmelæberne.
- Stort baghoved medfører tendens til fleksion i nakke.
- Nogle mindre børn har tendens til 'floppy airway' og dermed dynamisk obstruktion.
- Mindre diameter i luftveje medfører større risiko for luftvejsobstruktion ved slimhindeødem (Pouiseuilles lov).
- Kort trachea giver høj risiko for ekstubation eller endobronkial intubation, obs. ved ændring af hovedstilling.
Behandlingsstrategi 
- Ved mistanke om øvre luftvejsobstruktion skal man undgå unødig oral undersøgelse.
- Har barnet selv sat sig i ’sniffing position’, bør man lade barnet sidde.
- Ved insufficient respiration bør man visuelt inspicere munden og evt. suge inden maskeventilation påbegyndes.
- De fleste anatomisk ’normale’ børn kan relativt nemt maskeventileres – obs overekstension i halsen - husk oropharyngeal og nasopharyngeal luftvej kan anvendes ved problemer.
Se Intubation af børn
BREATHING 
Pædiatriske overvejelser 
- Små børns respiration er overvejende diaphragmal, hvorfor abdominal distension kan udløse respirationssvigt- herunder ved luft i ventriklen fra maskeventilation eller CPAP- ventrikelaflastning med sonde er derfor obligatorisk.
- Respiratorisk dekompensering indtræder ofte abrupt og uvarslet.
- Mindre børn har højt iltforbrug og lav funktionel residualkapacitet (FRC) og derfor ingen apnøtolerance, hvorfor der bør maskeventileres under og mellem intubationsforsøg, selv ved akut indledning.
- Funktionel residualkapacitet (FRC) er mindre end closing capacity hos børn under 6 år, hvilket giver tendens til atelektase og shunting.
Behandlingsstrategi 
Hos selvventilerende uden støtte
- Vurdér løbende støttebehov
- Hav plan A og B klar til udførelse
Hos CPAP-/ high flow-iltbehandlet barn 
- Tryk og FiO2 titreres til saturation
- Vær opmærksom på højt ilt/luftforbrug ift. transport 
- Skal have ventrikelsonde for at sikre lufttom ventrikel
Hos intuberet/overtryksventileret patient
- Lungeprotektiv ventilation - 6 ml/kg, alderssvarende RF (se laminerede ark)
- Håndventilation og rekruttering frarådes generelt (svært at kontrollere tryk og volumina)
- Ventrikelsonde til frit overløb
- Modsat voksne vil børn ofte have det bedste ventilations-perfusion match med den bedste lunge opad ved sideleje
Oxygeneringssvigt efter intubation og forslag til tiltag: "DOPES" 
- Displacement af tuben (tjek kapnograf)
- Obstruction over/i/under tube, fx sekret/blod/kink. (Tjek kapnograf, sug i tuben)
- Pneumothorax (tryk- eller ej?, dræneres)
- Equipment (fejlfind, mens der ventileres med "Ambu" eller C-system)
- Stomach (tøm ventriklen, sonde til frit overløb)
CIRCULATION 
Pædiatriske overvejelser 
- Børn kan være vanskelige at vurdere ift. kredsløbssvigt - de har gode kompensationsmekanismer, men dekompenserer abrupt.
- Det mindre barn kan ikke øge slagvolumen (SV) meget, og cardiac output (CO) er derfor mere frekvensafhængigt.
- Blodtryk er en ufølsom parameter for shocktilstand, men hypotension er et alvorligt alarmsignal. Bradykardi kan opstå før hypotension ved svært shock.
- Et blåmarmoreret barn er altid dårligt.
- Primært hjertesvigt kan nemt fejltolkes som fx respiratorisk svigt, som er hyppigere forekommende.
- Ved traumer er der risiko for betydelig indre skade uden større ydre tegn pga. eftergiveligt skelet.
- Septisk shock hos børn er, i forhold til voksne, hyppigere hypodynamisk (karakteristika: perifert kontraheret, kølig, klam hud, blålig/grå farve, hurtig puls og respirationsfrekvens).
Behandlingsstrategi 
Kredsløbsadgange 
- Venøse adgange: Intraossøs bør overvejes tidligt – ved det manifest shockerede barn indenfor 5 minutter, såfremt man ikke kan komme intravenøst. Inden evt. transport bør mindst 2 adgange være etableret - flere ved behov - herunder separat til bolusvæske og -medicin.
- Arteriel adgang: Ved cirkulatorisk instabilitet overvejes invasiv BT-måling, men vær opmærksom på tidsforbrug og opgavefixation.
- Centralvenøs adgang: Anbefales ikke hos mindre børn, da det er tidskrævende og risikobehæftet i urutinerede hænder. Intraossøse adgange kan bruges til vasopressorer som alternativ, som dog også kan køre perifert under initiel stabilisering.
Væske/volumen 
- KAD anlægges efter lægelig vurdering.
- Volumen: Mange, men ikke alle, kritisk syge børn er initialt volumendepleterede. Ved væskebolus er vurdering af effekt essentiel.
- Standard væskeresuscitation: 10 ml/kg isoton NaCl, gentaget efter behov.
Specifikke tilstande 
- Kongenitte hjerte/kar-sygdomme: Konferér om strategi med børneanæstesiolog på RH 4131 eller 4141 – prostaglandin, inopressor etc.?
- Traumer: Stabilisering af frakturer, ekstern hæmostase, damage control kirurgi?
- Sepsis: Kan være meget volumenkrævende. Som hos voksne prioriteres hurtig dyrkning og empirisk antibakteriel / antiviral behandling. Sepsisklinik er uspecifik hos nyfødte og mindre børn.
- Nyfødt (op til et par måneder) med uafklaret kredsløbssvigt: Overvej duktusafhængigt kredsløb. Konferer med pædiatrisk vagthavende, samt/eller vagthavende på RH 4141 mhp. prostaglandininfusion.
- Hypocalcæmi er hyppig og bør korrigeres.
- Intubation ifm. kredsløbssvigt er risikabelt, men kan være indiceret. Start adrenalininfusion før/ved induktion, overvej at bruge S-ketamin som hypnotika.
DISABILITY 
Pædiatriske overvejelser 
- Børns globale neurologi er anderledes at vurdere end voksnes. GCS er aldersafhængig (se nedenfor). AVPU er et simplere og operationelt alternativ.
- Traumatisk hjerneskade og meningitis er potentielt tidskritiske læsioner og bør behandles uden forsinkelse, på den kliniske mistanke.
- Børn er i højere risiko for hypoglykæmi, herunder særligt: Nyfødte, sepsis, leversvigt, metabolisk sygdom. Bør behandles aggressivt.
Behandlingsstrategi / stabilisering inden overflytning
- Afhænger af problemet (sepsis, neurotraume, meningitis etc.).
- Hurtig radiologi om nødvendigt til afklaring af diagnose / problem samt til korrekt visitation.
- Tidskritisk neurotraume: Skal overflyttes til specialebehandling hurtigst muligt, men kræver sufficient stabilisering af luftvej og kredsløb.
- Plan for krampekontrol ordineres i samarbejde med pædiatrisk bagvagt.
- Hyperosmolær terapi ved neurotraume kun efter konferering med neurokirurg: Førstevalg er hyperton NaCl.
- Blodsukker i normalområde. Jævnlig kontrol. BS < 3 mM kræver behandling. 
- Sedation: Til kortere (transport) formål kan propofol generelt anvendes, men forventes længere sedationsbehov bør alternativ anvendes - se Sedation til børn indlagt på afsnit for Intensiv Behandling
- Analgesi: Bør institueres hos alle børn med smerter eller som del af sedationsplan.
ENVIRONMENT / "EVERYTHING ELSE" 
Pædiatriske overvejelser 
- Børn har større ratio mellem overflade og legemsvægt og taber derfor hurtigt varmen (des mindre barn, des mere udtalt).
Organspecifik gennemgang
Daglig organspecifik gennemgang er hensigtsmæssig – som hos voksne.
Centralnervesystem
Observationer:
Det ikke-sederede barn:
- Bevidsthedsniveau vha. GCS – alternativt AVPU (alert, verbal, pain, unresponsive)
- Pupiller ved det bevidstsvækkede barn, eller ved mistanke om fokal neurologi
- Nakkerygstiv, petekkier, tonus og reflekser
###TABEL_1###
COMFORT-B score til det sederede barn:
Ved 6-12 point overvejes om patienten er for dybt sederet.
Ved 13-20 point vil sedationsgraden som oftest være passende.
Ved 21-30 point overvejes om patienten er for overfladisk sederet.
Respiration
Normalværdier for det ikke intuberede barn: Se laminerede ark på børnevognen.
Observationer for det respiratorisk påvirkede barn er bl.a.:
- Takypnø, bradypnø, apnø, uregelmæssig vejrtrækning.
- Paradoks respiration: Abdominal indtrækning ved inspiration (tegn på udtrætning).
- Svære indtrækninger og brugen af accessoriske respirationsmuskler.
- Kulør (ses specielt på læber og negle).
- Urolig, sløv, angst.
Behov for iltbehandling:
Behov for iltbehandling kan blive afhjulpet med forskellige muligheder:
- Iltbrille
- Hudsonmaske med fugtet luft (der findes børnehudsonmasker (1 str.) eller anvend som til voksne
- Tragt
Syre-base måling:
Behovet for A-punktur aftales med ITA-læge. Dette gælder både for børn med og uden a-kanyle. 
Kapillærgas er en mulighed på de mindre børn. Ved problemer med prøvetagningen kan børneafdelingens sygeplejersker kontaktes mhp. assistance.
Respiratorbehandling
For intubation af et barn henvises til vejledningen Intubation af børn
Inhalation over respiratoren:
Som vanligt.
Trakealsugning:
Når intuberede børn skal trakealsuges, skal der altid præoxygeneres!
Husk at benytte samme størrelse sug som farvekodningen på barnets tube.
Børn bliver i forbindelse med sugning og hosteanfald ofte blålige, får lav SpO2 og bradykardi, men retter sig ofte lige så hurtigt igen - hav altid Atropin klar på stuen!
Barnet skal altid stetoskoperes efter trakealsugning, lejring og anden manipulation ved tuben/barnet for at vurdere tubens placering.
Ekstubation:
Før ekstubation tjekkes luftspild ved at afcuffe tuben. Husk at suge over cuffen inden.
Hvis barnet får stridor efter ekstubation, kan Adrenalin-inhalationer afhjælpe ødemdannelse i trachea (dosis skal udregnes efter vægt).
Hydrocortison i.v. efter vægt kan overvejes i døgnet før ekstubation mhp. at reducere ødemdannelsen.
Hudsonmaske over fugter monteres som vanligt. Børnehudsonmaske og forstøversæt ligger i børnevognen.
NIV-behandling:
NIV bør ikke tilbydes med mindre barnet vanligt benytter NIV om natten. Såfremt barnets respiration er dårligere end vanligt, bør man overveje intubation. 
Cirkulation
Hypotension er et sent tegn, og bradykardi kan optræde før hypotension ved svær hypovolæmi.
Vær opmærksom på at børn kompenserer meget langt, hvorfor der skal være Adrenalin og Atropin på stuen.
Hjertestop hos børn er oftest udløst af hypoxi.
Observationer:
- Puls, BT, varm, tør, kold, cyanose, bevidsthedsniveau, kapillærrespons
Puls, BT, farver, RF observeres og monitoreres.
I.v. adgange:
Som udgangspunkt skal børn med behov for inotropi/vasopressor-behandling have a-kanyle; ellers er det efter lægefagligt skøn. Størrelse på kanylen er afhængig af barnets størrelse, alt fra neoflon til 1-lumen (CVK) kateter anlagt i lysken. 
Børne-CVK findes i respiratorrummet.
Husk at registrere indgift af væske via transducersæt under væskeindgift (2 ml/time pr. tryk). 
Perifer i.v. adgang skal fikseres godt, brug selvhæftende forbinding ud over PVK-plaster - evt. spatel til at støtte underarmen og fikseringen. Perifer i.v. adgang skal tjekkes i hver vagt. 
De fleste væsker kan gives perifert i.v. (glukose maks. 10%).
Udskillelse
Valg af sonde og KAD str.: Se lamineret ark på børnevognen.
Timediurese hos børn måles via KAD: Min. 0,3 ml/kg/time eller efter ordination. 
Ligger barnet med ble, skal udskillelsen beregnes ved, at man vejer bleen på forhånd (skriv vægten på bleen), og efter brug vejes bleen, og differencen udregnes.
Vær opmærksom på at alle ind- og udgifter bliver registreret på observationsskemaet (både tryksæt, blodprøver, medicin og skyl).
Børn skal vejes dagligt. Børn kan fx vejes vha. af personalet, som først vejer sig selv på personvægten og efterfølgende vejes barn + personale. (Differencen er barnets vægt). Personvægt findes i respiratorrummet.
Ved dialysebehov skal barnet overflyttes til Rigshospitalet.
Abdominalt 
Vurdér
- Tarmlyde, flatus,
- Stort udspilet abdomen, øm ved berøring?
- Afføring (konsistens og farve)
Væskebehandling
Det basale væskebehov afhænger af barnets vægt – se det relevante ark på børnevognen.
Tommerfingerregel for timebehov:
###TABEL_2###
Hold nøje regnskab med ind- og udgift – inkl. tryksæt, blodprøver, medicin, skyl m.v.
Børn skal vejes dagligt.
Såfremt væskeindgiften ved medicinvand m.v. overstiger barnets behov, skal man opkoncentrere hvor muligt.
Basisvæske
Kalium-Natrium-Glukose hydreringsvæske til børn.
Indeholder:
Kaliumklorid 15 mmol/l
Natriumklorid 140 mmol/l
Glukose 55 g/l = 5 %
Ernæring
Børn skal, som voksne, helst ernæres enteralt.
For sondeanlæggelse tjek evt. Region Hovedstadens vejledning: Nasalsonde, anlæggelse hos børn og unge
Sedation og smertebehandling
Sedation og smertebehandling aftales med stuegangsgående læge, se vejledningen Sedation til børn indlagt på afsnit for Intensiv Behandling
I øvrigt henvises der til Observation af og sygepleje til børn indlagt på Intensiv Behandling

Ansvar og organisering
Lægen ordinerer. Sygeplejerske gør lægen opmærksom på, hvis behandlingen ikke har den ordinerede effekt.

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Bog: Akut pædiatri og neonatalogi
DASAIM: Behandlingsvejledning for Kritisk Syge Børn

Bilag
Børnevogn - indholdsliste.pdf