Antimykotisk behandling Formål Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Akkrediteringsstandarder Bilag Formål At tilbyde patienter med svampeinfektion den bedst mulige behandling ud fra farmakorationelle, økonomiske og evidensbaserede principper. Målgrupper og anvendelsesområde Sundhedsfagligt personale på afsnit for Intensiv Behandling. Denne vejledning beskriver principper for diagnostik og behandling af invasiv svampeinfektion på afsnit for Intensiv Behandling. Definitioner Systemisk/invasiv mykose: Positiv bloddykning eller påvisning af svamp i ellers sterilt væv. Profylaktisk behandling: Behandling uden kliniske eller parakliniske tegn på svampeinfektion. Anvendes fx i særlige risikosituationer eks. perforeret hulorgan. Præemptiv behandling: Behandlingsstrategi hvor kombinationer af risikofaktorer, parakliniske fund (fx CT-scanning) og surrogatmarkører giver mistanke om svampeinfektion. Surrogatmarkører: Positive koloniseringsfund, Galactomannan, Mannan antigen og antistof, Beta-1,3D-glucan. Empirisk behandling: Behandling på grundlag af kliniske og parakliniske tegn på infektion, hvor mikrobiologisk agens ikke er kendt. Målrettet behandling: Behandling af dokumenteret infektion, optimalt vejledt af artsidentifikation og resistensforhold. Svampemidler: Triazoler: Fluconazol (Diflucan), Voriconazol (Vfend). Echinocandiner: Anidulafungin (Ecalta). Caspofungin (Cancidas). Fremgangsmåde Baggrund Svampeinfektion forekommer hyppigt hos kritisk syge patienter. Systemisk mykose omfatter svampeinfektion i enkeltorganer eller dissemineret infektion (fungæmi) og har en meget høj mortalitet (50 %). Systemisk mykose forårsages oftest af gærsvampe (80 %), der er en del af normalfloraen på hud og slimhinder eller sjældnere af skimmelsvampe, der findes udbredt i miljøet og som primært, via inhalation, giver infektion i øvre og nedre luftveje. Invasiv Candidiasis: - Candida Albicans (70 %) - Candida Non-Albicans (30 %) - C. Glabrata - C. Krusei - C. Tropicalis Invasiv Aspergillose: - Aspergillus Fumigatus Disponerende faktorer for systemisk svampeinfektion: - Bredspektrede antibiotika - Intravaskulære katetre - Kolonisering - Omfattende abdominalkirurgi - Lang indlæggelsestid - Parenteral Ernæring - Immundefekt - CRRT/HD Mens overfladiske mykoser (luftveje, urin, slimhinder) nok er overdiagnostiserede, er systemiske mykoser underdiagnosticerede. Ved candidæmi er kun omkring 50 % af bloddyrkninger positive. Diagnostik Ved mistanke om invasiv candidiasis foretages bloddyrkning i svampekolber samt dyrkning og mikroskopi fra relevante foci. Ved mistanke om invasiv Aspergillose laves dyrkning og mikroskopi af trakealsekret eller BAL-væske. Endvidere kan blod og BAL-væske undersøges for Aspergillus galactmannan-antigen. CT-scanning af thorax er også anvendelig i diagnostikken. Behandling Profylaktisk behandling Anvendes ved risiko for svampeinfektion, fx efter abdominalkirurgi med perforeret hulorgan. Fluconazol 800 mg x 1 efterfulgt af Fluconazol 400 mg x 1. Dosisjustering ved lever- og nyreinsufficiens. Præemptiv behandling Anvendes ved symptomgivende lokal vækst af gær/Candidaart og/eller abnorm kolonisering af urin eller positive dyrkninger fra 2 eller flere foci. Anidulafungin 200 mg x 1 efterfulgt af Anidulafungin 100 mg x 1 Behandlingsvarighed og evt. deeskalering til Flucanazol afhængig af klinik, dyrkningssvar og efter aftale med klinisk mikrobiolog. Dosisjustering ved lever- og nyreinsufficiens. Målrettet terapi ved dokumenteret gærsvampeinfektion Der behandles initialt med et bredspektret fungicidt antimykotikum, dvs. et Echinocandin. Efter 3-5 dage kan der foretages step-down-behandling, hvis svampen kan dokumenteres eller forventes følsom for fluconazol, og hvis patienten er i bedring. Anidulafungin 200 mg x 1 efterfulgt af Anidulafungin 100 mg x 1. Herefter deeskalering til Fluconazol 400 mg x 1. Behandlingsvarighed: 14 dage efter første negative svampedyrkning eller 14 dage efter ophør af symptomer forenelige med invasiv mykose. Dosisjustering ved lever- og nyreinsufficiens Ved påvisning af, eller klinisk mistanke om invasiv Aspergillus anvendes Voriconazol. Voriconazol (Vfend): 1 døgn 6 mg /kg x 2, efterfølgende 4 mg/kg x 2. Dosisjustering ved lever- og nyreinsufficiens. Generelt Seponer om muligt altid intravaskulære katetre. Alle patienter med dokumenteret invasiv candidiasis skal undersøges af øjenlæge med henblik på udelukkelse af Candida endophthalmitis. Der er generelt ikke indikation for Terapeutisk Drug Monitoring (TDM) ved behandling med Fluconazol eller Echinocandin. I visse tilfælde vil patienten i forvejen være påbegyndt invasiv svampebehandling med andet antimykotikum på stamafdeling, eks. Ambisome, og her aftales videre strategi med klinisk mikrobiolog / stamafdeling. Ansvar og organisering Intensiv afsnits læger har ansvar for valg af rette antimykotisk behandling. Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil www.medicin.dk Clinical Practice Guidelines for the Management of Candidiasis: CID 2009; 48. Management of invasive Candidiasis and candidemia in adult non-neutropenic intensive care unit patients: Part 1 and 2: Intensive Care Med. 2008 Management of invasive Candidiasis and candidemia in adult non-neutropenic intensive care unit patients Anidulafungin versus Fluconazole for invasive Candidiasis: N Engl J Med 2007;356:2472-2482. Anidulafungin versus Fluconazole for invasive Candidiasis ESCMID guideline for the diagnosis and management of Candida disease. 2012. National guideline, invasive svampeinfektioner på ITA. 2014. DASAIM. Behandlingsvejledning inklusive lægemiddelrekommandation for systemisk antimykotisk behandling. Medicinrådet. 1 januar 2019. Akkrediteringsstandarder - Bilag -