Intensiv GEH, Non Invasiv Ventilation Formål Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Bilag Formål NIV via respirator er respiratorisk støtte, der reducerer respirationsarbejdet og forbedrer den alveolære ventilation samtidig med respirationsmuskulaturen aflastes og gas-udvekslingen forbedres. I nogle situationer kan NIV anvendes for at undgå intubation ved akut respiratorisk svigt, hvor den udløsende årsag er reversibel eller som en del af processen i et respiratoraftrapnings forløb. Målet for NIV vil være forskellig afhængig af den udløsende årsag til patientens respiratoriske insufficiens og patientens kliniske tilstand. Generelt har behandlingen til hensigt at øge den funktionelle residual kapacitet (FRC), at øge den alveolære ventilation, at ophæve atelektaser, at aflaste respirationsmusklerne og dermed reducere det respiratoriske arbejde. Den parakliniske effekt vil således være reduktion af PaCO2, forbedring af PaO2 er også mulig og over tid normalisering af SBE og Bicarbonat. Hvis der er ingen eller kun ringe effekt af behandlingen inden for 0,5 – 2 timer bør anden behandling overvejes. NIV kan anvendes som intermitterede understøttende ventilationsbehandling. Målgrupper og anvendelsesområde Læger og sygeplejersker på intensiv, Gentofte Hospital. Definitioner NIV - Non Invasiv Ventilation. Ventilatorisk støtte administreret via maske. CPAP medregnes normalt ikke til NIV, da CPAP ikke aktivt støtter ventilationen. Fremgangsmåde Indikationer og kriterier Kontraindikationer Udstyr til NIV - behandling Start-parametre på NIV-respiratoren Vurdering og monitorering af effekt Luftlækage Back-up ventilation Sygepleje Ventrikelsonde Medicinering Varighed af behandling og udtrapning Komplikationer Etik Hygiejne / Rengøring Læge - sygeplejerske samarbejde Indikationer og kriterier Der er indikation for NIV hos KOL-patienter med akut hyperkapnisk respiratorisk svigt, hvor medicinsk standardbehandling er forsøgt i mindst 1 time eller kortere, hvis patientens tilstand nødvendiggør hurtig respiratorisk støtte eller forværres under den medicinske behandling. Medicinsk standard behandling inkluderer nasal ilt eller ilt på maske, inhalation af et kombinationspræparat indeholdende korttidsvirkende ß2-agonist og korttidsvirkende antikolinerikum (berudual®, Duovent®, Combivent® eller Ipramol®), steroid i.v., evt. diureticum, evt. antibioticum samt evt. infusion bricanyl (se Regional VIP) NIV bør opstartes hos patienter med KOL exacerbation, når kriterierne 1+2 samt et af kriterierne 3-5 er opfyldt. 1. pH < 7,35 2. PaCO2 > 6 kPa 3. Forværring i dyspnø 4. Respirationsfrekvens > 25 5. PaO2 < 7 kPa uden ittilskud NIV-behandlingen bør starte, når patienten er påvirket nok til at have behov for støtte, men før respirationen er udsættende, patienten er svært cerebralt påvirket og før acidosen er svær, dvs. pH under 7,25. Men inden NIV-behandling iværksættes, er det vigtigt at afklare patientens behandlingsniveau, dvs. om der også er indikation for invasiv respiratorbehandling, såfremt NIV-behandling svigter. Kontraindikationer Oftest relative og afhængige af alternativet - Truende eller manifest respirationsstop - Udræneret pneumothorax - Svær kredsløbsmæssig ustabilitet - Manglende mulighed for masketilpasning - Opkastninger/massive sekretproblemer - Bevidstløshed og manglende patient-kooperation Kontraindikationen bortfalder imidlertid, såfremt NIV udgør behandlingsloftet hos patienten, idet alternativet til NIV (ingen respirationsstøtte) i så fald er ringere. Udstyr til NIV - behandling ###TABEL_1### Start-parametre på Dräger-respiratoren ###TABEL_2### Vurdering og monitorering af effekten og planlægning Tæt observation med vurdering af effekten på klinikken er essentiel. - Er der synkroni mellem NIV-apparat og patient? - Er patienten mindre dyspnøisk? - Falder respirationsfrekvensen? - Normaliseres pulsfrekvensen? - Er patienten mere vågen? - Kontinuerlig SAT-måling. - A-punktur senest efter en time. Efter 1 time bør der være: - pH stigning - Pa CO2 fald - Øget bevidsthed Hvis blodgasværdierne og patientens kliniske tilstand ikke viser tendens til bedring i løbet af 1 – 2 timer skal behandlingen revurderes og intubering overvejes. Luftlækage Alle masker har en grad af luftlækage. Respiratorer til NIV kompenserer for dette, og lækager på under 20 L/min. vil normalt ikke påvirke behandlingen, mens lækager på mere nedsætter effekten og er en vigtig årsag til behandlingssvigt. Det vil være almindeligt og helt acceptabelt at se en lækage på 50% eller mere. Lækagen angives som L/min og i % i Visning 2 på respiratoren. Back-up ventilation Som standard vil Back-up ventilation (med tidalvolumen = 500 ml. og RF = 15) automatisk tage over ved apnø på mere end 15 sek. Når Back-up ventilationen igangsættes, slår respiratoren ikke automatisk tilbage til SPN-CPAP/PS, selvom patienten igen har spontan respiration. Back-up funktionen skal aktivt slås fra, så snart den aktiveres, da den volumenkontrollerede ventilation sker med højt flow og muligt giver højt PIP. Hvis apnø-perioder på mere end 15 sek. kan accepteres, kan Tapn (tid til apnø) efter aftale med vagthavende justeres i funktionen "Alarmgrænser". Ved meget stor lækage vil tendensen til Back-up ventilation øges, da respiratoren ikke får tilstrækkelig ekspiratorisk returflow (og dermed tolker det som manglende spontan respiration). Back-up ventilationen kan, i samråd med ansvarlige læge, slås fra (under "Vent.indst."), under forudsætning af, at Tapn (tid til apnø) fortsat er aktiveret, således at der gives alarm for manglende respiration. Hvis funktionen er slået fra, skal det tydeligt meldes videre til næste vagt, da der skal være en særlig opmærksomhed på dette. Sygepleje - Patienten informeres om behandlingen - Patienten lejres siddende med højt eleveret hovedgærde, gerne minimum 45 grader - Respirator klargøres med indstillinger jf. ovenstående eller efter ordination. - Flyt/udvid alarmgrænserne for TV (både nedre og øvre grænse), for MV (både nedre og øvre grænse) og RF (øvre grænse). - Reducer alarmvolumen (til 10 %) for at mindske stressende støj. - Vurder maskevalg og vælg rette størrelse (ved maske over næse og mund). - Forbered masken, før den placeres på patienten. - Placer masken på patienten og foretag de første justeringer. Undgå at stramme for meget. Respirator og slanger skal ikke være tilsluttet ved denne første tilpasning. - Start ventilationen og tilslut nu respiratorslangerne til masken. Bed patienten om at inspirere. (Der er initialt en apnø-tid på 30 sek. som giver mulighed for at få sluttet systemet til patienten, uden at respiratoren går i Back-up ventilation). - Efterjustér masken og identificér lækage. Vælg Visning 2 for angivelse af lækage. - Psupp øges gradvist til optimalt ekspiratorisk tidalvolumen opnås, oftest er 7-8 ml/kg tilstrækkeligt. - Peep og FiO2 øges efter ordination til den ønskede saturation opnås. - Berolig patienten og hold kontakten - Observer patientens vejrtrækning og evne til at tolerere masken og ventilationen. - Justér alarmerne til passende niveau, før du forlader patienten - Tilbyd ventilationspauser så tit, det er muligt. Pauserne kan bruges til at observere behandlingseffekt, til medicingivning, drikke og måltider, mund- og næsepleje. Ventrikelsonde Ventrikelsonde er ikke obligatorisk, men pga. det kontinuerlige positive tryk, samt en evt. bevidsthedspåvirket patient er der risiko for, at der presses luft ned i ventriklen og hermed aspirationsfare. Ved behandling med højt tryk skal det derfor overvejes, om der er indikation for at anlægge en ventrikelsonde. Såfremt patienten er vågen, kan samarbejde og holde frie luftveje, vil patienten kunne reagere i tilfælde af opkastning, og da vil sondeanlæggelse ikke have høj prioritet. Medicinering For at patienten kan tolerere og samarbejde til NIV kan der i visse situationer være behov for let sedation. F.eks. Morfin 1,25 – 2,50 mg iv pn., Ultiva® 0.07 – 0.13 µg/kg/minut eller Dexdor® i lille dosis kan også være indiceret. Øvrig - inklusiv vanlig - medicin efter ordination. Varighed af behandling og udtrapning Behandling med NIV bør have en samlet varighed på 1 - 4 døgn, men med mulighed for individuel variation. I det første døgn bør der ventileres så mange timer som muligt, kun begrænset af patientens behov for pauser. I opgørelser ventileres 4 - 20 timer pr døgn og NIV-behandlingen strækker sig over få timer til mere end 10 døgn. Udtrapning kan, afhængig af tilstanden, påbegyndes efter det første døgn, med natlig NIV som den sidste del, der ophører. Udtrapningen kan ske efter patientens behov/klinisk vurdering eller efter fikserede ABG mål. I pauserne gives ilt- og flowterapi over optiflow-brille. Efter ophørt behandling bør patienten observeres 6-8 timer eller optimalt en nat uden NIV. Komplikationer Non compliance (manglende samarbejde til behandlingen). Tryksår over næseryggen – hvorfor totalface-maske, der ikke hviler på næseryggen, bør anvendes i den akutte situation. Udtørring af luftvejene. Kan afhjælpes med varmtvandsbefugtning og NaCl inhalationer. Aspiration ved ophobning af luft i ventriklen og opkastning. Kan afhjælpes ved anlæggerlse af sonde og jævnlig aspiration på denne. Konjunktivitis ved luftlækage op til øjnene. Kan afhjælpes ved at dryppe med viskøse øjendråber. Etik Inden NIV påbegyndes er det vigtigt, at afklare patientens behandlingsniveau, dvs. om også invasiv respiratorbehandling er indiceret såfremt NIV svigter. Ved NIV behandling af terminale KOL-patienter: If in doubt - try it out. Behandlingen er forholdsvis skånsom og non-invasiv, og kommunikationsmulighederne er bevarede, så patienterne kan sige fra, hvis de finder behandlingen for belastende. Patientens ønsker, forventninger og krav til behandling bør kendes så godt som muligt, inden man tilbyder NIV til terminale KOL-patienter. Alder er i sig selv ikke en kontraindikation eller limiterende faktor for, hvem der kan tilbydes NIV. Man bør være tilbageholdende med at tilbyde NIV, hvis patienten har flere konkurrerende sygdomme. Derimod er KOL-sværhedsgraden i sig selv af mindre betydning. Når og hvis en patient har overlevet en behandling med NIV, bør der ved udskrivning fra sygehuset tages stilling til, om patienten på ny ønsker denne behandling ved evt. genindlæggelse af KOL-relaterede årsager. Hygiejne / Rengøring Maske, som dækker næse og mund er éngangs og kasseres efter endt behandling. Totalface-masken og tilbehør er flergangs. Efter endt patientbehandling og ved synlig forurening vaskes maske og tilbehør i maskine. Efter vask i maskine og tørring, samles masken og pakkes i en plastpose og lægges i NIV-bakken. Begge typer masker aftørres en gang i hver vagt med fugtig klud (f.eks. WetWipe disinfektion) i forbindelse med, at der holdes NIV-pauser. Ekstra hovedsæt (sorte) findes på NIV-bakken og i depot Q-021GE. Læge-sygeplejersker samarbejde Tæt dialog mellem læge og sygeplejerske er et must, ikke mindst i den indledende fase af NIV-behandlingen. Behandlingseffekten overvåges nøje mhp. evaluering og justering af såvel respiratorindstillinger som den overordnede behandlingsstrategi. Lægen - Stiller indikationen for NIV. - Indhenter oplysninger til belysning af alternativ til NIV behandling, hvis denne svigter (intubation/ikke-intubation). - Ordinerer initiale indstillinger og ilttilskud (iflg. nærværende vejledning). - Tager stilling til monitoreringshyppighed (ABG) i de første timer. - Observerer initialresponset efter 1-2 timer, og lægger planer i henhold til dette. Sygeplejersken - Klargør maske, respirator og betjener maskinen. - Udføre sygepleje, observerer og dokumenterer relevante observationer jf. afdelingens vanlige retningslinier. Ansvar og organisering Se ovenfor. Den enkelte medarbejder har ansvar for at kende og anvende vejledningen. Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Regional VIP: Akut NIV behandling af KOL patienter Retningslinjer for behandling med NonInvasiv Ventilation. Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin, Dansk Lungemedicinsk Selskab. September 2016. Kronisk Obstruktiv Lungesygdom (KOL) i exacerbation og noninvasiv ventilation (NIV) behandling, retningslinjer udarbejdet af Dansk Lungemedicinsk Selskab, revideret 2013 Stefan Nava, Nicholas Hill. Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Lancet 2009; 374: 250-59 Liesching et al. Acute Applications of Non-invasive Positive Pressure Ventilation. CHEST 2003; 124:699-713 International Consus Conference in Intensive Care Medicine: Non-invasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure. Intensive Care Medicine 2001; 27:166-178 British Thoracic Society Standards of Care Committee. Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Thorax 2002; 57: 192-211 Bilag Akut NIV behandling af KOL patienter