Embolisering, Røntgenvejledt - Herlev matriklen Formål Denne vejledning er en del af Radiologisk Håndbog, og skal medvirke til at sikre grundlaget for korrekt og sikker diagnostik. Målgrupper og anvendelsesområde Personale på kliniske og tværgående afdelinger, der henviser til radiologiske undersøgelser. Personale på Afdeling for Røntgen og Skanning. Definitioner - Fremgangsmåde Indikation Embolisering udføres med henblik på. A: Kontrol eller standsning af gastrointestinal eller urogenital blødning. B. Som led i tumorbehandling. Kontraindikationer Kontraststof allergi: Iodholdigt kontraststof, forholdsregler ved intravaskulær indgift Manifest hjerteinsufficiens Ved leverembolisering: Portalvenetrombose. Kvinder i den fertile alder. Henvisningsretningslinjer Undersøgelsen skal aftales direkte med overlæge i Torsoteamet på Afdeling for Røntgen og Skanning. Henvisningen skal oplyse formålet med undersøgelsen og hvilke arterier der ønskes undersøgt. Herudover skal rekvirerende afdeling sørge for, at henvisningen til den billeddiagnostiske intervention indeholder oplysning om stillingtagen til patientens blødningsrisiko, ordination af evt. regulering af antitrombotisk behandling samt indhentet særskilt informeret samtykke jf: - Samtykke og Sikker Invasiv Radiologi - Koagulationstal ved billeddiagnostisk intervention, forholdsregler vedr. Patientforberedelse Abdominal CT angiografi med kontrast bør foreligge, med mindre tilstanden kræver akut intervention. Kredløbsinstabile patienter skal følges af anæstesiologisk personale. Patienten skal være indlagt, have drop og være velhydreret. Faste 4 timer og tørste 2 timer inden undersøgelsen. Ved stor hårrigdom i lysken barberes begge ingvina dagen før undersøgelsen. Der skal foreligge særskilt informeret samtykke, dokumenteret i patientens journal. Blodprøver eGFR skal kontrolleres i henhold til Forholdsregler ved intravaskulær indgift af iodholdigt kontraststof Koagulationstal er obligatoriske før embolisering. For alle patienter skal der foreligge: - INR - Trombocytter Generelt må koagulationstal for ovennævnte patientgrupper/procedurer med forventet stabil hæmostase være max. 7 dage gamle. Er patienten i antikoagulationsbehandling eller har påvirket hæmostase skal blodprøverne være indenfor 24 timer før udførelse af proceduren. Grænseværdier Grænseværdier for INR og trombocytter er afhængig af om patient er i antikoagulationsbehandling eller ej. Retningslinjer for grænseværdier og forholdsregler ved nedsat koagulationsevne fremgår af disse diagrammer: - INR - Grænseværdier ved billeddiagnostisk intervention - Trombocytter (TRB) - Grænseværdier ved billeddiagnostisk intervention Grænseværdi for APTT ≤ 55 sek. Anvendes kun ved kendt behandling med Heparin Niveau for blødningsrisiko ved billediagnostisk intervention Vurdering af blødningsrisikoen ved indgreb under antitrombotisk behandling kræver kendskab til både den basale blødningsrisiko ved indgrebet og den ændring i blødningsrisikoen, som forskellige antitrombotiske midler kan medføre. Som vejledende supplement til vurdering af behov for regulering af antitrombotisk behandling hos patienter, der skal til billeddiagnostisk intervention, se tabellen: Røntgenvejledt embolisering er klassificeret som høj blødningsrisiko Præmedicin Patienten skal være forbehandlet med angstdæmpende/let sederende præparat på stamafdelingen 1 time før undersøgelsen. Dette skal dokumenteres i journalen. Følgende præparat foreslås: Tbl. Triazolam 0,25 mg p.o. (Svækkede/ældre patienter ½ dosis, 0,125 mg.) Alternativer er: Tbl. Lorazepam (Temesta) 1 mg. (Svækkede/ældre patienter ½ dosis, 0,5 mg.) eller evt. Tbl. Oxazepam 15 mg.p.o. (Svækkede/ældre patienter ½ dosis, 7,5 mg.) Hvis det ønskes kan EMLA creme påføres svarende til lyskepulsen. Ved tumorembolisering, (inkl. angiomyolipom-embolisering) kan gives: Kvalmestillende: Tbl Zofran 4-8 mg p.o. Smerteprofylakse: Tbl Paracetamol 1 g + Supp. Diclon 100 mg + Tbl. Oxynorm depot 10 mg Udførelse af undersøgelsen Patienten ligger på et røntgenleje mens undersøgelsen foregår. Efter lokalanæstesi i lysken indføres et kateter i arteria femoralis i hø eller ve. side. Når katetret er placeret korrekt, injiceres kontraststof og der tages billeder af karsystemet. Kateterspidsen føres til blødningskildens eller tumors fødekar og arterien lukkes med metalcoils eller små partikler. Ved afslutningen af proceduren fjernes katetret og indstiksstedet aflukkes med en lukke-device, som sikrer hæmostase. Alternativt kan punkturstedet komprimeres i 10 minutter Patienten skal forvente at det samlede ophold på Afdeling for Røntgen og Skanning varer 2-3 timer. Ubehag for patienten Embolisering af endearterier uden kollateralt kredsløb medfører vævsnekrose og smerter. Kvalme, feber og sepsis kan forekomme. Der kan være let ubehag i forbindelse med lokalbedøvelse. Kontrastinjektionen giver kortvarig varmefornemmelse i bækkenet. Punkturstedet kan være ømt i flere dage efter undersøgelsen. Efterbehandling Som standard aflukkes punkturstedet med en lukke-device (Femoseal). Der medsendes altid skriftlig information til sengeafdelingen, hvoraf det fremgår hvor lang tid der skal gå før patienten kan mobiliseres. Der gælder at patientens skal have fladt rygleje i 30 minutter, herefter kan hovedgærdet eleveres til 45 grader i den følgende time. I den efterfølgende time kan patienten mobiliseres med følge. Efter 2.5 timer er der ikke behov for yderligere monitorering. Såfremt punkturstedet aflukkes ved manuel kompression har patienten TL i rygleje i 4 timer, herefter let sengeleje 4 timer. God hydrering anbefales og patienten må drikke og spise efter undersøgelsen idet væskeindtagelse i starten kræver kop med sugerør eller drop. Punkturstedet skal observeres for udvikling af hæmatom eller blødning, tæt observation den første ½ time. Ved blødning skal arterien oven for punkturstedet komprimeres. Ved tegn på cirkulationsforstyrrelser i underekstremiteten tilkaldes karkirurg. Afdeling for Røntgen og Skanning skal tilkaldes ved komplikationer. - Kontrol af puls og blodtryk x 1 i timen de første 3 timer. - Kontrol af temperatur x 4 det første døgn, der efter 2 x dagligt i 3 døgn. - Plan for observation for reblødning og abscesudvikling skal aftales med Afdeling for Røntgen og Skanning ud fra den konkrete situation. Efter nyre- eller tumorembolisering: Kvalmestillende: Tbl. Zofran 4 – 8 mg p.o. max. x 3 dgl Smerteprofylaxe: - Tbl. Paracetamol 1 gr. x 4 i 3 dage. - Tbl. Oxynorm depot 10 mg x 2 i 3 dage P.n smertebehandling_ - Tbl. Oxynorm 5 mg max. x 6 - Ved manglende effekt: Supp. Diclon 100 mg max. x 2 Komplikationer Abscesudvikling i det emboliserede væv kan forekomme. Ikke tilsigtet embolisering af andre arteriegrene kan forekomme i ½ - 5 %. Der kan hos ca 1 % ses komplikationer som følge af arteriepunkturen, enten som behandlingskrævende hæmatom eller arteriel emboli, dissektion eller okklusion. Kontraststofreaktion kan ses hos 1-2 %. Stråledosis 5 - 30 mSv Svarer til få år naturlig baggrundsstråling. Lav livstidsrisiko for udvikling af cancer 1:1000 Patientinformation Patienthåndbogen, Sundhed.dk: Røntgenstråler og risici Patienthåndbogen, Sundhed.dk: Indgreb under vejledning af røntgen Ansvar og organisering Personale involveret i rekvirering af, forberedelse, udførelse samt efterbehandling i forbindelse med undersøgelsen skal kende og følge fremgangsmåden beskrevet i denne vejledningen. Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Vejledning om håndtering af parakliniske undersøgelser, VEJ nr 9207 af 31/05/2011, Sundhedsstyrelsen BEK nr 669 af 01/07/2019: Bekendtgørelse om ioniserende stråling og strålebeskyttelse BEK nr 671 af 01/07/2019: Bekendtgørelse om brug af strålingsgeneratorer Bilag Indsat under fremgangsmåden.