NEO Navlegranulom - behandling

(Formål)

(Målgrupper og anvendelsesområde)

Definitioner
Et navlegranulom er væskende arvæv, som opstår under helingsprocessen af navlen under spædbarnsperioden. Tilstanden er den mest almindelige umbilicale abnormitet hos nyfødte med en prævalens på 1 ud af 500.
Navlegranulomet er ufarligt og forsvinder ved behandling. Granulomer kan variere i størrelse (3-10 mm) og i udseende. Kan ses som store paddehattelignende, stikkende ud fra navlen, eller små og svært tilgængelige i bunden af navlen. Ofte vil navlen væske pga. granulomet.

Baggrund
Når navlestrengen klippes over i forbindelse med fødslen, mister navlesnoren sin blodforsyning, og der udvikles tørt gangræn. Navlestumpen er det første døgn blød, svampet og måske væskefyldt, og der er de første dage stadig åben adgang til kredsløbet. I takt med udviklingen af det tørre gangræn bliver navlestumpen hård og pergamentagtig og bliver efter ca. 2 døgn helt sort (ligner sårskorpe). Navlen kan i forbindelse med udtørringen afgive en speciel lugt pga. patogene forrådnelsesbakterier - dette er normalt. Navlestumpen falder af efter 5-15 dage, da leukocytter trænger ud mellem abdomen og navlestumpen. Leukocytterne fagocyterer navlestumpen, og der kan i denne proces optræde væske, som klistrer og lugter, hvilket ikke har noget at gøre med infektion. Under normale omstændigheder koloniseres barnets hud med apatogene bakterier fra moderen i forbindelse med den første hud-mod-hud kontakt. Denne kolonisering af apatogene bakterier beskytter mod kolonisering af patogene bakterier.

Fremgangsmåde

Diagnose
Diagnosen stilles af læge for at udelukke differentialdiagnoser og stillingtagen til behandling. Behandlingen ordineres i SP.

Differentialdiagnoser
- Infektion
- Umbilikale polypper
- Uracuscyste
- Omfalocele
- Umbilical hernie

Observation
Infektionstegn i og omkring navlen:
- Rødme
- Hævelse
- Pus (gult eller grønt)
- Varme
- Lugt (ildelugtende)
- Barnets almentilstand – eventuelt måling af temperatur, kapillærrespons og respiration (frekvens og arbejde).
Barnet vejes. Længde og hovedomfang måles.

Behandling

Krav til opstart af behandling
- Ingen infektionstegn
- Alder > 3 uger gammel
(for at undgå behandling på spontant remitterende granulomer)

Behandlingsformer
- Medicinske (ses som ligeværdige):
- Lapisbehandling
- Steroidbehandling (foretages primært hos egen læge, se Bilag 1 Behandling af navlegranulom med steroid samt Navlegranulom – forløbsbeskrivelse).
- Kirurgiske:
- Underbinding
- Kirurgi (foretages på RH efter henvisning)

Lapisbehandling - Avoca Caustic applicator (sølvnitrat 95 %)
Lapis er et ikke godkendt lægemiddel, men Afdeling for Børn og Unge har dispensation og kan dermed som initial behandling udføre proceduren. 
Behandlingen foregår i samarbejde mellem læge og sygeplejerske og aftales i hvert enkelt tilfælde.
Behandling med sølvnitrat kan udføres af oplært sygeplejerske.

Lægen kontaktes ved:
- Infektionstegn
- Bivirkning af lapisbehandling
- Anden abnormitet i forbindelse med forløbet.
En medhjælper er nødvendig. Det kan være en forælder.

Fremgangsmåde
Remedier:
- 1 stift til engangsdosering: Avoca Caustic applicator (sølvnitrat 95 %)
- 2 træspatler eller vatpinde
- 1 par usterile handsker
- Barrierecreme eller vaseline, gerne i medicinbæger
- Medicinbæger med en smule vand
- Gazestykker og mikroporeplaster
- Sukkervand
Procedure:
- Barnet lægges på ryggen.
- Hvis navlen er uren, afvaskes med vand inden proceduren.
- Barnet gives sukkervand minimum 2 minutter før behandlingen med lapis
- Handskerne tages på inden proceduren udføres.
- Med en finger påsmøres et tykt lag barrierecreme på huden omkring granulomet i en radius på et par centimeter. Der må ikke komme creme på selve granulomet. Hvis granulomet er dybtliggende kan huden omkring granulomet forsigtigt presses ned med spatler eller vatpinde.
- Stiften med sølvnitrat fugtes i medicinbægeret med vand. Kan med fordel omrøres i 30-60 sekunder.
- Granulomet berøres med stiften (toucher). Granulomet bliver herved hvidligt. Pas på med at ramme huden omkring, da sølvnitrat på den raske hud kan forårsage ætsninger.
- Granulomet skal tørre, enten ved at forælderen puster, at navlen lufttørrer eller med O2 på tragt.
- Dæk evt. navlen med et stykke gaze, der fastgøres med et stykke mikropore for at undgå misfarvning af barnets tøj. Tildækningen kan fjernes ved hjemkomst.
- Almindelig navlepleje tilrådes efterfølgende.

Opfølgning
Granulomet toucheres 1 max. 2 gange ugentligt efter klinisk skøn, indtil det er forsvundet.

Underbinding
- Krav til behandling:
Stilket navlegranulom
- Behandling:
Underbinding med kirurgisk sutur, som udførs af læge
Barnet udskrives uden yderligere behandling med information om vanlig navlepleje
- Opfølgning:
Ingen
- Forældre informeres om, at såfremt granulomet ikke er faldet efter en uge, eller der persisterer en lille rest, kontaktes Børnemodtagelsen mhp. fornyet behandling. Herefter kan der være behov for lapisbehandling.

Dokumentation i SP
En LDA oprettes via ”Avatar”, og der dokumenteres herfra via ”Vurdering/Vurderingsskema” og et ”Vurderingsskemanotat”.
Der kan eventuelt oprettes en ”Patientplan”.

(Ansvar og organisering)

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Karagüzel G, Aldemir H. "Umbilical Granuloma: Modern Understanding of Ethiopatogenesis, Diagnosis, and Management. J Pediatr Neonatal Care 4(3): 00136. DOI: 10.15406/jpnc. March 2016.
Brødsgaard A. Nielsen T, Mølgaard U, Pryds O, Pedersen P. “Treating Umbilical Granuloma with topical clobetasol Propionate Cream at home is as effective as treating with Topical Silver Nitrate in the Clinic”. Acta Paediatr. 2015 Feb; 104(2): 174-7. DOI: 10.1111/apa.12824.
Ogawa et al. “Treatment with Silver Nitrate versus Topical Steroid Treatment for Umbilical Granuloma: A Non-Inferiority Randomized Control Trial”. PLoS One. 2018 Feb 13;13(2):e0192688. DOI:10.1371/journal.pone.0192688.
Brødsgaard A, Nielsen T, Mølgaard U, Pryds O, Pedersen P. “Topical Clobetasol Proprionate may not be safe for treating umbilical granuloma in infants”. Acta Paediatr. 2015. 104, pp.e49-e50. DOI: 10.1111/apa.12867. 
Heickman L, Ghajar L, Conaway M, Rogol A. “Evaluation of Hypothalamic-Pituitary-Adrenal Axis Suppression Following Cutaneous use of Topical Corticosteroids in Children: A Meta-Analysis” June 13, 2018. Horm Research in Peadiatr, June 2018;89:389-396. DOI:10.1159/000489125.
Hengge U, Ruzicka T, Schwarts R, Cork M. “Adverse effects of topical glucocortosteroids”. J Am Acad of Dermat, Elsvier. Tol; 2006 Jan; 54(1): 1-15 quiz 16-8.

VIP
NEO Navlepleje
Navlegranulom (Hvidovre)
Behandling af navlegranulom (Hillerød)

Bilag
Bilag 1 Steroidbehandling af navlegranulom med clobetasolpropionat.pdf