Lumbalpunktur til børn og unge Formål Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Indikationer og kontraindikationer Fremgangsmåde Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Bilag Genveje til indhold under Fremgangsmåde: - Information til patient og forældre - Smertebehandling/ sedering - Forberedelse af patient - Overvågning - Lejring - Remedier - Procedure - Måling af tryk - Efter punkturen - Komplikationer - Bestilling og håndtering af prøvemateriale - Akutte mikrobiologiske prøver - Dokumentation - Bestilling af lumbalpunktur fra Klinik 3/ Klinik 2 Formål Formålet er at sikre, at lumbalpunktur foretages på et ensartet fagligt niveau med høj patientsikkerhed. Målgrupper og anvendelsesområde Vejledningen henvender sig til sundhedspersonale i sengeafsnit og klinikker på Afdeling for Børn og Unge, Herlev Hospital, der skal foretage lumbalpunktur på børn ældre end 28 dage samt unge. Definitioner Lumbalpunktur = LBP Cerebrospinalvæske = CSV Indikationer og kontraindikationer Indikationer Lumbalpunktur foretages med henblik på: - Diagnostik: - infektiøse, inflammatoriske, maligne tilstande i centralnervesystemet - subarachnoidal blødning - idiopatisk intracraniel hypertension. NB! Hvis lumbalpunktur laves i forbindelse med MR-scanning i generel anæstesi, skal det fremgå af MR-bestillingen til Radiologisk Afdeling, at der i samme anæstesi skal foretages lumbalpunktur. Kontraindikationer - Forhøjet ICP forårsaget af en fokal ekspanderende proces (hæmatom, tumor, absces, ødem) eller obstruktivt hydrocephalus* - Fokale neurologiske udfald* - Trombocytopeni eller andre koagulationsforstyrrelser (inklusiv evt. AK-beh.) Relativ kontraindikation ved trombocytter < 50 mia/l eller INR > 1,4 - Cirkulatorisk instabilitet - Respiratorisk instabilitet - Infektion omkring punkturstedet - Myelomeningocele - Kramper *Børn med mistanke om øget intrakranielt tryk, bør have foretaget MR-scanning af cerebrum (obs rumopfyldende intrakraniel proces, obs cerebralt ødem, obs obstruktiv hydrocephalus) før lumbalpunktur. Ved øget intrakranielt tryk er der øget risiko for medullær inkarceration ved LBP. MR-scanning må ikke forsinke behandling ved mistanke om meningitis eller andre akutte sygdomme. CT-scanning af cerebrum er en alternativ mulighed, men man skal være opmærksom på, at en normal CT-scanning af cerebrum ikke udelukker øget intrakranielt tryk og derved ikke kan anvendes til at udelukke forhøjet intrakranielt tryk ved symptomer på dette, jf. nedenstående. Symptomer der kunne give mistanke om øget intrakranielt tryk: - Fokal neurologisk udfald, inkl. uens pupiller og pupilreaktion - Papilødem - Fokale kramper - Ændret bevidsthedsniveau (Glasgow Coma Scale < 13) - Nyligt hovedtraume med persisterende symptomer - Bradycardi med hypertension og uregelmæssig respiration - Anamnese med neurokirurgi eller rumopfyldende proces - Kendt shunt eller kendt hydrocephalus. Fremgangsmåde Information til patient og forældre Patient og forældre informeres mundtligt og skriftligt (husk at udlevere pjece - se bilag 1) om indgrebet i det omfang, patientens tilstand tillader det, og om risiko for post-lumbalhovedpine. Der indhentes informeret samtykke, og dette dokumenteres i patientjournalen. Smertebehandling/ sedering Elektiv LBP - Overfladeanalgesi med lokalanæsteserende creme (Emla® eller AMITOP) - Før LBP anbefales paracetamol efter vægt til forebyggelse af smerter - Der kan anlægges lokal infiltrationsanalgesi med lidokain, svt. stedet for lumbalt indstik. Studier viser, at sandsynligheden for en succesfuld lumbalpunktur øges signifikant ved anvendelse af lokal infiltrationsanalgesi. - Elektiv LBP udføres, afhængig af alder og patientens ønske, med et eller flere af følgende tiltag: - ved overfladeanalgesi (Emla® (påsættes minimum 1 time før indgreb) eller AMITOP (påsættes minimum 30 minutter før indgreb)) - lokal infiltrationsanalgesi (lidokain 10 mg/ml uden adrenalin, 2-4 ml afhængig af patientens størrelse) - i rus med kvælstof-ilte (lattergas) (se separat vejl. for anvendelse af dette) - ved sedation med beroligende lægemidler, f.eks. Midazolam - i generel anæstesi (efter aftale med og under udførsel af Anæstesiologisk Afdeling) Akut LBP - Ved akut LBP er sedering og overfladeanalgesi ikke obligatorisk. I den enkelte situation overvejes muligheder, behov og tidsforbruget ved disse tiltag, sammenholdt med hvor akut situationen er. Forberedelse af patient Der skal minimum være to - og helst tre - personer til stede ved LBP: en læge til udførelse af procedure, en person til håndtering af prøver og en person til støtte/ lejring af patienten. Patienten og dennes pårørende informeres mundtligt om indgrebet, og hvordan det foretages. Det kan være en fordel af ”øve” situationen igennem, inkl. lejring. Overvågning Afhængig af patientens kliniske tilstand samt mængden af bedøvelse og sedation må man have overvågning på patienten. Ved det klinisk påvirkede barn samt ved anvendelse af beroligende lægemidler, inkl. Midazolam og lattergas, bør man have minimum saturationsmåler og afhængig af den enkelte situation evt. også 3-punkts hjerte-overvågning. Lejring (se billeder herunder) Patienten lejres enten siddende eller liggende. Indstik er ofte nemmere i siddende stilling, men denne position kræver ofte lidt mere samarbejde fra patienten og derved ofte højere alder. Det er oftest nødvendigt med en person (sygeplejerske), der under hele proceduren støtter og hjælper patienten med at opretholde den optimale position. Liggende stilling Patienten lejres i sideleje på sengen. Ryggen skal helst være i ydersiden af sengen. Patienten ligger med knæene trukket så langt op mod brystet som muligt, hagen peges mod brystet og ryggen søges krummet, fra øvre thoracal-del og ned: patienten "skyder ryg". Det er vigtigt, at patienten ligger med skuldre i lige lodlinje gennem spina iliaca superior posterior (øvre, bagerste hoftebenskam), (billede 1). Billede 1 Det kan være en hjælp, at personen, der hjælper patienten med korrekt lejring, støtter patienten mellem skuldre (let tryk mellem skulderbladene, så hoved/nakke trykkes let forover) og mellem knæene (let træk i krummede knæ, så knæ trækkes let opad). Derved støttes patienten i at krumme ryg, (billede 2). Billede 2 Siddende stilling Patienten lejres siddende på sengen, gerne med benene på skammel eller lignende, så knæene står højt. Barnet kigger ned ad med hagen mod brystet, og ryggen søges krummet fra øvre thoracal-del og ned: patienten "skyder ryg". Patienten kan ofte prøve at skubbe lægens finger væk, når lægen trykker på lænderyggen. Det er vigtigt, at patienten sidder med skuldre i lige lodlinje gennem spina iliaca superior posterior (øvre, bagerste hoftebenskam). Patienten støttes af sygeplejerske under proceduren, for at sikre fortsat korrekt stilling under hele proceduren, (billede 4+5). Billede 4 Billede 5 Remedier - LBP-kanyle - For-stikker nål eller ”introducér-nål” ved anvendelse af atraumatisk nål - Steril afdækning (hulstykke) - Klorhexidinsprit 0,5 %, farvet - Sterile gazeservietter og steril pincet - Sterile handsker - Kirurgisk maske (kun ved smitterisiko) - Rør og mærkater til prøveopsamling - Forbindingsmateriale/plaster - Evt. sprøjter til lokal infiltrationsanalgesi - Evt. lokalbedøvelse - Evt. overtrækskittel - Evt. manometer til trykmåling. Der findes et for-pakket ”Basis Anæstesisæt”, der indeholder de fleste af ovenstående remedier, se bilag 2 Lumbalpunkturnål - anbefalinger - Den elektive LBP udføres som grundregel med atraumatisk nål, hvis muligt. - Den akutte LBP udføres med den nål, som operatør er tryggest ved, og som sikrer hurtigste procedure og størst chance for succes. - Størrelse afvejes altid ud fra den enkelte situation og den enkelte operatør. Procedure Proceduren udføres som en aseptisk procedure. - Indstiksstedet fastlægges og markeres – oftest vælges L4/L5 (evt. L3/L4). Interspinalrum L4/L5 er typisk første interspinalrum caudalt for en linie trukket mellem højre og venstre øvre, bagerste hoftebenskam (se billede 6 herunder). - Patienten lejres optimalt med hensyn til indstikssted. - Lægen udfører hånddesinfektion med håndsprit og tager sterile handsker på (samt steril engangskittel, hvis der skal foretages trykmåling). - Med sterile swaps og steril pincet desinficeres området (ca. 10 x 10 cm) med klorhexidinsprit 0,5 % x 2 med fuldstændig tørring imellem. - Der afdækkes med sterilt hulstykke. - Der anlægges lokal infiltrationsanalgesi, hvis dette anvendes. Der ventes gerne 2-4 minutter efter infiltration, før der stikkes med LBP kanyle, for at sikre gennemslag af analgesi - Ved atraumatisk nål: Der stikkes for, enten med lyserød kanyle eller anvendes introducér-nål. Husk ikke at indføre introducér nål for langt (typisk blot 1½-2 cm) for at undgå at penetrere spinalkanal med denne nål. - LBP kanylen indføres i midtlinjen i kraniel retning ”mod umbilicus” 15-20° fra vinkelret på spinalkanalen. Når barnet ligger ned, indføres nålen med snitfladen opad. - Når dura er penetreret, fjernes stiletten, og manometer tilsluttes kanylen, hvis der skal måles tryk (se nedenfor under Måling af tryk). Herefter kan cerebrospinalvæske (CSV) opsamles til diagnostik. Opsamling af CSV - CSV drypper spontant i prøve-rørene. Der må ikke aspireres. - Antal dråber påkrævet per analyse: se Ordinationsskema (obligatorisk og supplerende) under Bilag - Hvis subarachnoidal blødning mistænkes: 1-2 glas samles og begge sendes til celletælling - Efterfølgende fjernes kanylen - Sterilt plaster/forbinding på. Måling af tryk OBS! Patienten skal ligge i vandret sideleje. Et sterilt manometer tilsluttes med 0 punktet i niveau med indstiksstedet. Under målingen forsøges benene strukket forsigtigt ud, hvorefter trykket måles. Væskesøjlen stiger til ligevægt. Væskesøjlens højde aflæses (cm H2O). Normalt åbningstryk hos børn/unge ligger mellem 5-20 cm H2O med patienten i afslappet lateral position med nakke og ben ekstenderet. Der er dog stor individuel og aldersmæssig variation Åbningstryk skal måles med patienten i afslappet lateral position med ekstenderet nakke og ben, da trykket ellers kan være falsk forhøjet. Trykmålingsresultater bør konfereres med neuropædiatrisk læge. Efter punkturen - Rigeligt væskeindtag anbefales - Rygleje i ca. 1 time anbefales - ”Roligt” regime et døgn, dvs. undgå sport, løb og vilde lege - Ikke hård fysisk aktivitet resten af ugen og husk evt. smertestillende behandling. Der kan være lette rygsmerter fra indstiksstedet i et par dage. - Ingen særlige forholdsregler i øvrigt Komplikationer - Hovedpine, der forværres i oprejst stilling (= post-lumbalhovedpine), er en relativ hyppig komplikation (ca. 5-15 % hos børn). - Behandling: Rigelig væskeindtag, analgetika og sengeleje i 1 døgn kan forsøges. Ved manglende effekt af dette kan ”blood patch” evt. anlægges. Der skal konfereres med anæstesiafdelingen ved behov for blood patch, anæstesien udfører dette indgreb/ behandling. - Rygsmerter og ømhed omkring indstikssted. - Radikulær smerteudstråling under proceduren, hvis en nerverod berøres under udførelse af procedure. Dette er ofte ufarligt, men kan være ubehageligt for patienten. Meget sjældne, men alvorlige komplikationer - Infektion ved indstikssted - CNS-infektion - Epidural, subdural eller subarachnoidalblødning ved indstikssted, der dog hos patienter med normal koagulation er ekstremt sjælden. Bestilling og håndtering af prøvemateriale - Celletællingen skal være hurtigt på Klinisk Biokemisk Afdeling og analyseres inden 30 min. (sæt stopur) - Adviser Klinisk Biokemisk Afdeling inden I går i gang - Hasteportør skal aflevere prøven personligt på Klinisk Biokemisk Afdeling - For gammel prøve giver falsk for lavt celletal og vil ikke blive analyseret efter 1 time. Se under i øvrigt bilag 4-6. Akutte mikrobiologiske prøver Se HerlevIntra: Akutte mikrobiologiske prøver: I tidsrummet kl. 22.00-08.00 benyttes nødblanket (link til nødblanketten ligger på intranetsiden under dette tidsrum). Dokumentation Efter endt procedure dokumenteres denne i patientjournalen, hvor der noteres: - Anvendt lokalanalgesi - Om der er anvendt relevant sterilteknik og hvis ikke, så hvorfor - Anvendt kanyletype - Antal indstik - Indstiksniveau - Eventuelle komplikationer - Information og samtykke til procedure givet inden. Bestilling af lumbalpunktur fra Klinik 3/ Klinik 2 Se Bilag 6. (Ansvar og organisering) Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Ellenby et al. NEJM 355;13,2006Boon et al. Clinical anatomy 17:544, 2004 Janssen E et al. Post-dural puncture headaches in children. A literature review. Eur J Pediatr.162(3):117-21, 2003. Reference range for cerebrospinal fluid opening pressure in children. N Engl J Med. 2010;363(9):891. Strict bed rest following lumbar puncture in children and adolescents is of no benefit. Neurology. 2004;62(6):1003. Bilag Bilag 1: Pjece Lumbalpunktur hos børn og unge.pdf Bilag 2: Billeder af remedier.pdf Bilag 3: LBP Ordinationer med PTB/ SP-kode for CSV.pdf Bilag 4: LBP Ordinationer uden PTB SP-kode for CSV.pdf Bilag 5: LBP Prøvetagning og forsendelse af neurotransmittere.pdf- revideret version på vej... Bilag 6: Bestilling fra Klinik 3/ Klinik 2.pdf