Farvestoflaser behandlingsinstruks

Målgrupper og anvendelsesområde
Læger, sygeplejersker, sosu-assistenter i hudsygdomme, klinik 1.

Definitioner
Ingen.

Fremgangsmåde
Indikationer
Som hovedregel bør indikationerne for behandling med farvestoflaser på Afdeling for Allergi, Hud‐ og Kønssygdomme være i overensstemmelse med DDS’ anbefaling: ”Afgrænsning af medicinsk vederlagsfri laserbehandling versus kosmetisk ikke-vederlagsfri laserbehandling for udvalgte dermatologiske lidelser” (https://ugeskriftet.dk/files/scientific_article_files/2014-04//artikel_9259.pdf). 
Afvigelser herfra bør drøftes med laseransvarlig speciallæge og/eller ved afdelingens fotokonference mandag eftermiddag.
Følgende kan behandles:
- Vaskulære malformationer
- Hæmangiomer:
- ved sequelae efter afsluttet involution
Ved komplikationer i form af f.eks. blødning eller gener, der skyldes særlig lokalisation (f.eks. nær øjne eller næse), drøftes patienten med laseransvarlig speciallæge mhp. evt. propranolol-behandling på RH.
- Venous lakes
- Begrænset til små og overfladiske kar, øvrige henvises til YAG-laser på BBH
- Teleangiektasier 
- På baggrund af hudsygdom eller behandling af hudsygdom (f.eks. rosacea, lupus erythematosus, steroidatrofi). Begrænset til moderate-svære tilfælde i ansigt og på hals
- På baggrund af tidligere strålebehandling
- Essentielle/endogene. Begrænset til moderate-svære tilfælde i ansigt og på hals
- Spider nevi i ansigt og på hals.
- Cicatricer
- Efter acne eller operative indgreb samt hypertrofiske ar og keloider. Kun indikation for farvestoflaserbehandling, såfremt der er erythem. Begrænset til kosmetisk generende, svære tilfælde på synlige områder, der ikke kan dækkes af tøj (sædvanligvis ansigt, hals og hænder)
- Striae distensae
- Kun indikation for farvestoflaserbehandling såfremt, der er erythem. Begrænset til moderate-svære tilfælde lokaliseret i ansigt og på hals
- På baggrund af hudsygdom eller behandling af hudsygdom (f.eks. steroidatrofi)
- Verrucae vulgarisTerapiresistente vorter. Konfereres med speciallæge. 
Første ambulante besøg
Det vurderes, om patienten opfylder kriterierne for vederlagsfri laserbehandling af dermatologiske lidelser jvf. DDS’ anbefaling.
Patienten informeres mundtligt og medgives skriftlig patientinformation. 
Bivirkninger
Rødme, hævelse, smerte, sår, infektion, arvævsdannelse og dyspigmentering
Inden behandlingen 
Patienten bør undgå:
- direkte sol/solarie (6-8 uger)
- selvbruner (2 uger)
- Mirvaso (48 timer)
- make-up (på behandlingsdagen)
Hvis det vurderes der skal lægges øjenkapsel (pga. behandling indenfor øjenhulen), skal patienten informeres om, at man ikke kan køre hjem efterfølgende.
Det anbefales at fjerne hår ved behandlingsområdet forud for behandling, såfremt det er et hårbærende område. Obs der er beskrevet varigt hårtab efter farvestoflaserbehandling i hårbærende områder, men risikoen er ikke ordentligt belyst og således ukendt. Farvestoflaser skal derfor kun benyttes i hårbærende områder hvis patienten er informeret og accepterer denne risiko.
Der tages klinisk foto hos afdelingens fotograf mhp. dokumentation af behandlingseffekt. Fotoseddel udfyldes af læge ved besøg i ambulatoriet. Såfremt der ved en fejl ikke foreligger fotodokumentation ved fotograf, kan der i nødstilfælde tages foto med rover. Der skal foreligge foto ved behandling af elementer der forekommer i ansigt og halsregion.
Efter behandlingen
Patienten bør undgå direkte sol/solarie (3 måneder)
Bookning af tider
Der sættes 15 minutter af til hver laserbehandling. Hvis lægen vurderer, at der er behov for længere behandlingstid bookes en dobbelttid.
Der bookes højst 3 behandlingstider med ca. 6-8 ugers interval. Ved store behandlingsområder, hvor det ikke er muligt at behandle hele området på én gang, kan patienten komme hyppigere til behandling, såfremt behandlingsintervallet overholdes for det enkelte behandlingsområde. Hvert område hos den enkelte patient behandles som udgangspunkt 3 gange, i særlige tilfælde kan der gives enkelte ekstra behandlinger. Eventuel prøvebehandling tæller ikke med. 
Under laserbehandlingen
Før første behandling sikres, at patienten har forstået informationen og samtykker samt at der er taget klinisk foto. Ved efterfølgende behandlinger spørges patienten om resultat efter forrige behandling, særligt graden og varigheden af evt. bivirkninger, herunder misfarvning, med henblik på evt. justering af laserindstillingerne.
Umiddelbart inden behandlingen er lægen ansvarlig for følgende:
- Patientidentifikation
- Indstilling af laseren
- Rigtig spotstørrelse
- At alle er forsynet med beskyttelsesbriller
Sygeplejersken sørger for, at det hudområde der skal behandles bliver sprittet af med hospitalssprit uden glycerol inden laserbehandlingen går i gang. 
Laseren holdes vinkelret på huden. Det valgte område behandles 1-3 gange. Se evt. vejledningen ”Candela Vbeam Perfecta” eller BBH-vejledning der hænger på stuen.
Hvis området behandles flere gange, vil der være overlap af skud. Skal der kun behandles én gang, lægges skuddene tæt, og med et let overlap på 25%.
Ved øjennær laserbehandling
Dyelaserbehandling må ikke foretages indenfor øjenhulekanten uden der anvendes en blød øjenkapsel af plast. 
Der behandles kun ensidigt. 
Øjet dryppes med øjendråber oxybuprocain 0,4%, i alt 2 dråber med ca. et minuts interval. Øjets overflade bliver følelsesløs indenfor 1 minut.
Fucithalmic fordeles på indersiden af plastkapslen.
Lægen anlægger øjenkapslen. Bed patienten om at kigge nedad. Øjenkapslen anlægges lettest, ved først at lægge det under det øverste øjenlåg.
Det modsatte øje dækkes med et øjenskjold til dye-laser. Der udleveres øjendråber Spersadex (kloramfenikol og dexamethason), som skal bruges 3-5 gange det efterfølgende døgn, for at undgå infektion.
Hygiejne
Lægen eller sygeplejersken aftørrer spottene efter hver patient med hospitalssprit på usteril gaze. Det yderste glas i spots’ne rengøres med hospitalssprit og linsepapir på følgende måde: Linsepapir gøres våd, og køres rundt på spot med en trævatpind.
Specielt
- Verrucae plantaris: Der bør ikke behandles med Canthacur 2 uger før og efter laser-behandlingen (der skal være fuld opheling efter evt. bulladannelse). Inden laserbehandlingen skal vorterne beskæres grundigt, og herefter påføres olie, for at bedre penetrationen. Der skal være opmærksomhed på anvendelse af punktsug samt beskyttende masker (FFP3). I alt gives 4 passes ved hver behandling. Ved manglende effekt efter 3 behandlinger, bør behandlingen seponeres. Patienten afsluttes, evt. til praktiserende dermatolog eller fodterapeut (lægen skriver brev til kommunen mhp. tilskud).
- Hypertrofiske ar og keloid: Ved manglende effekt efter 3-4 behandlinger, bør behandlingen seponeres.
- Antikoagulationsbehandling og behandling med acetylsalicylsyre: Her bør der behandles mindre aggressivt.
- Venous lake: Behandlingen kan suppleres med skud gennem en glasspatel eller et af de to spot, hvor der er indbygget glasspatel. Dette er for at komprimere de større kar, derved bliver behandlingen mere effektiv.
- Homogent ansigtserythem: Her bør man være særlig opmærksom på risiko for bikagemønster.
- Poikiloderma civatte: behandles ikke
Kort guide til Candela Vbeam Perfecta
Candela Vbeam Perfecta er en pulseret dyelaser (PDL) med en bølgelængde på 595 nm, som absorberes godt i hæmoglobinet. Laseren giver mulighed for spraykøling, hvilket beskytter epidermis, nedsætter ubehag for patienten, og gør det muligt at behandle med højere effekt (fluence).
Der er mulighed for forskellige pulslængder, hvilket giver mulighed for at ramme kar med forskellige diametre, og for at behandle med og uden purpura.
Håndstykke
Håndstykket består af et håndtag, hvorpå en valgt spotstørrelse kan monteres. Herudover er der indbygget et afstandsstykke, hvorpå den cirkulære del markerer behandlingsarealet. Afstandsstykket placeres vinkelret på det hudområde, der ønskes behandlet. Når afstandsstykket rører huden let, er laserstrålen fokuseret. Der ses et grønt ledelys. Der er et indbygget kølesystem i håndstykket.
Laser skuddene udløses ved tryk på fodpedal eller ved knap på håndtag. Når fodpedal eller knap på håndtag holdes nede, afgives gentagne skud.
Spotstørrelser
Der findes flere spotstørrelser: 3 mm, 5 mm, 7 mm, 10 mm, 12 mm og 3x10 mm. Brug som udgangspunkt 5 mm spotsize. 7 mm spotsize anvendes ved behandling af store områder, på grund af den tidsbesparende effekt og ved behandling af tykke elementer (f.eks. kar med større diameter), idet der kan behandles dybere i huden. 3x10 mm spot benyttes ofte til fleblektasier ved næsefløjene.
Ved skift af spotstørrelse skal laseren være i standby (se på skærm). Det er vigtigt at undgå, at berøre de optiske glasdele.
Behandlingsparametre
Maskinen indstilles på displayet. 
Ved behandlingens start anvendes længste pulslængde (pulslength) og mindste effekt (fluence). Ved første behandling overvejes kun at behandle et mindre område.
Efterfølgende behandling afhænger af resultatet af tidligere given behandling samt evt. bivirkninger. Indstillingerne justeres i forhold til biologisk respons.
Ved uacceptable bivirkninger bør det drøftes med patienten, om behandlingen skal fortsætte. I så fald behandles mere forsigtigt, anvend mindre effekt og længere pulslængde.
Ved acceptable bivirkninger fortsættes behandlingen uændret, og der anvendes gradvis større effekt og kortere pulslængde ud fra hudens biologiske respons.
Fluence (effekt) indstilles i trin på 0,25 J/cm2.
Vælg lavere effekt ved behandling på hals, omkring øjne, på overlæbe, på sternum og ekstremiteter, hvor huden er mere følsom.
Vælg lavere effekt ved behandling af personer med Fitzpatrick hudtype > III, på grund af større diffus varmeafgivelse til omgivelserne på grund af pigmenteringen.
Reducer effekt, såfremt der opstår mørk purpura eller hvidt-gråt respons.
Pulse length (pulslængde) indstilles i intervallet 0,45-40 ms. 
Ved små kar anvendes kortere pulslængde, ved større kar anvendes længere pulslængde. Når pulslængden reduceres, gives der en mere effektiv behandling. Længere pulslængde når dybere ned i huden end kortere pulslængde. For lang pulslængde bevirker manglende behandlingseffekt og uhensigtsmæssig varmeafgivelse til vævet. For kort pulslængde bevirker purpura.
Cooling management (spray køling)
Der kan vælges afkøling efter puls, med hvilket tidsmæssigt interval i forhold til puls (10-100 ms) samt mængden af spray køling (0 -100 %). Sædvanligvis anvendes køling efter puls. Køling bevirker mindre ubehag for patienten i form af mindre smerte. Køling har ikke betydning for behandlingsresultat. 
Spraykøling kan testes uden laser emission, hvis man har mistanke om at kølespraybeholderen er tom.
Reset P counter (nulstilling af triptæller), hvilket praktisk gøres inden start på behandling af ny patient.
Kalibrering 
Udføres efter ændring af parametre, efter længere tids standby (1 gang ugentligt i sommerferien), og når det fremgår af displayet. Laserhåndtaget sættes i laserporten under kalibrering.
Sygeplejerskeopgaver:
Klargøring og opdækning inden dyelaserbehandling
Laserapparatet er placeret på operationsstuen, 2. sal. Nøgle ligger i skabet oven over computer på stuen. Der ligger en ekstranøgle i medicinrummet på 2. sal. Sygeplejersken fjerner grønt klæde af lasermaskinen, placerer den ved lejet og tænder apparatet og punktsuget. Laserapparatet skal tændes minimum 15 min før brug.
Forberedelse af stuen (dette klargøres af spl)
- Stråleadvarselsskilt hænges på døren til stuen
- En affaldsspand placeres ved laserapparatet
- Bakke i skab ovenover computer tages ud, og lægges på bordet
- Mecher samt bæger med hospitalssprit placeres placeres ved laserapparatet (lægen aftørrer spottene efter brug) 
- Blanke overflader dækkes med et grønt klæde
- Der skal afhentes isposer fra depot og eventuelt sug til vortebehandling
- Operationsudstyr fjernes fra stuen og sættes ud foran døren
Rullebord dækkes op med (dette klargøres af spl)
- Beskyttelsesbriller til patient, personale og evt. pårørende
- Grønt klæde
- Usterile gazeservietter 5 x 5 til under brillerne og usterile gazeservietter til rensning af udstyr
- Bæger med hospitalssprit
- Køleposer
- Glasspatel
Øvrig forberedelse (dette klargøres af læge og spl)
- Døren til stuen låses under behandlingen
- Indstilling af operationslejet
- Indstilling af operationslampe
- Der anvendes usterile handsker ved laserbehandlingen
- Evt. øjenkapsel, øjenklap, øjendråber og øjensalve – se længere oppe i instruksen, ved øjennær laserbehandling
Under behandlingen
Sygeplejersken:
- har assisterende funktion under behandlingen.
- sikrer at patienten ligger godt, er velbefindende samt vejleder og støtter patienten gennem behandlingen.
- sørger for at det hudområde, der skal behandles, bliver sprittet af med hospitalssprit uden glycerol inden laserbehandlingen, laseren er meget følsom over eventuel creme/fedt på huden
Hygiejne
Sygeplejersken og lægen har ansvaret for følgende:
- Der tilsigtes rensning af spots efter hver behandling med hospitalssprit og usteril gaze og rensning af det yderste glas i de benyttede spots med hospitalssprit, linsepapir og en trævatpind.
Sygeplejersken har ansvaret for følgende:
- Hvis der er behov for yderligere rensning, f.eks. ved fejlmelding fra maskinen og altid i midten og slutningen af dagen, følges følgende procedure:
Renseprocedure af de optiske glasdele i laserspots
Brug handsker da laseren er meget følsom overfor snavs på glasdele
Fjern gummiring fra spot
Dyp glas ned i bæger med sprit
Tag glas fra bæger med pincet
Tør med linsepapir
Sæt glas tilbage i spot
Sæt gummiring tilbage
- Lejepapiret skiftes mellem hver patient.
- Operationsleje, håndtag på operationslampe, rullebord, laserarm, mundstykke og skærmen på laserapparatet samt evt. andre kontaktflader rengøres mellem hver patient.
- IT-udstyr rengøres.
- Affaldsspande tømmes ved behov. 
Linsepapiret bestilles hos Mediqdanmark (varenr. 6426130).
Skift af kølevæske
Skift af kølevæske kan foretages af dyelaseransvarlig sygeplejerske eller -læge.
Når det fremgår af displayet, at der er ganske få pust kølespray tilbage, skiftes cylinderen. Der er køling til ca. 8000 skud pr. flaske.
Sluk maskinen, skru cylinderen løs (mod uret), fjern plastichætten på den nye cylinder og skru den i laseren (med uret). Laseren skal herefter køle ned igen (det tager max. 15 min).
Kryotriptælleren skal nulstilles efter hvert skift af væske. Tryk på DCD-count - Cooling/værktøj (hold inde et stykke tid). Tryk purge-knappen, hvis der ikke køles optimalt.
Der bestilles køleflasker hos Scanex (tlf.: ###TELEFON###), når der kun er 6 stk. tilbage. Dette er vigtigt, da de skal hjem fra USA med specialfly, og derfor er lidt tid undervejs.
Pause
Laserapparatet skal tændes, kallibreres og afskydes en gang om ugen efter skema. Skemaet ligger på apparatet eller i plastiklommerne på væggen i laserrummet. Dette foretages af Sygeplejegruppen.

Ansvar og organisering
Afdelingsledelsen har ansvar for at relevant personale kender instruksen. Personale, der betjener laseren, har ansvar for at arbejde efter denne instruks.

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Ingen

Akkrediteringsstandarder
Ingen

Bilag
Ingen