Udskrivelsessamtale med visitationen

Formål
Målgrupper og anvendelsesområde
Definitioner
Fremgangsmåde
Ansvar og organisering
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil
Akkrediteringsstandarder
Bilag

Formål
At sikre god koordinering i forbindelse med udskrivelsen.
At sikre et godt forløb, hos de patienter der skal modtage ydelser fra primærsektoren, i forbindelse med udskrivelse fra hospital.

Målgrupper og anvendelsesområde
Plejepersonale ansat på Bornholms Hospital og visitatorer ansat i Bornholms Regionskommune.

Definitioner

Fremgangsmåde
Plejeforløbsplan sendes så tidligt som muligt under patients indlæggelse. ( Se link vedr hjemmeplejemeddelelser)
Når plan for udskrivelse overvejes, sendes en plejeforløbsplan med oplysninger om evt. behov for udskrivelsessamtale. Når lægelig færdigbehandlingsdato er fastsat sendes plejeforløbsplan igen.
Visitationen vurderer herefter behovet for udskrivelsessamtale og planlægger tidspunkt for samtalen, som finder sted på sengeafsnittet på hverdage efter kl 9.30. Information om tidspunktet for samtalen vil blive sendt til afsnittene via elektroniske korrespondancer. Ved akutte samtaler som skal finde sted den følgende dag, ringer visitationen til sengeafsnittet og oplyser om tidspunkt.
Plejepersonalet på Bornholms Hospital skal til visitationssamtalen være klar med følgende:
- Der deltager, hvis muligt en fra plejegruppen der kender til pt´s funktionsniveau. Ved behov kan tværfaglige repræsentanter (Fys/ergo/talepæd/soc.rådgiver/læge) deltage.
- Patient og pårørende informeres om udskrivelsessamtalen.
- Hvis muligt finder mødet sted i afdelingen i et uforstyrret rum.
- Plejepersonalet skal have forberedt følgende til samtalen:
- Hvorfor har pt været indlagt?
- Hvad er der foretaget under indlæggelse af undersøgelser, prøver mm?
- Hvordan er aktuel eller evt. forventet funktionsniveau?
- Hvad er behandlings/genoptræningsplanen fremover?
Visitators opgaver:
Bevilling af kommunale ydelser herunder midlertidigt ophold, nødkald mv: Det er visitators opgave at træffe afgørelse om kommunal indsats ud fra de oplysninger der gives før og under visitationssamtalen. Plejepersonalet på BOH kan ikke på forhånd love borger bevilling af kommunale ydelser.
Visitationssamtalen:
Ved samtalens begyndelse er der fokus på borgers aktuelle funktionsniveau og behov for personlig hjælp, hjælpemidler mv. Det er ofte ikke nødvendigt at plejepersonalet deltager i hele visitationssamtalen.
Efter samtalen er afholdt afleverer visitator et udfyldt skema med en plan for hjælp/ ydelser til patient efter udskrivelse. Skemaet skal være med til at sikre at information om aftaler ved udskrivelse bliver videregivet. Den fra plejegruppen der har deltaget i mødet, skal efterfølgende dokumentere i sygeplejejournalen på det koordinerende og tværfaglige ark, og starte op med udskrivelsen.
Visitator sender efterfølgende en korrespondance indeholdende de aftalte ydelser , opstart m.m.
Udskrivelse:
Ved udskrivelse skal Bornholms Hospital sørge for at div. foranstaltninger er i orden i hjemmet, såsom hjælpemidler, medicin, madudbringning mm ( Se link vedr procedure for sammenhængende patientforløb mellem BOH og ældreområdet)

Ansvar og organisering
Afdelingsledelserne på Bornholms Hospital og visitationsvirksomheden i regionskommunen er ansvarlige for implementering af vejledningen.
Alt plejepersonale og tværfaglige samarbejdspartere der er involverede i udskrivelse af patienter som skal have hjælp i hjemmet, er ansvarlige for kendskab til og anvendelse af vejledningen.

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil

Akkrediteringsstandarder

Bilag
Procedure for sammenhængende patientforløb
Skema:
Orientering om kommunens indsats ved udskrivelse fra BoH Bilag Udskrivelsessamtale med visitation.doc
Hjemmeplejemeddelelser:
Arbejdsgangsbeskrivelse BoH og aftaler med BRK Bilag til Udskrivelsessamtale med visitationen.docx