PROM (Vandafgang) og Feber under fødslen PROM (Vandafgang) og Feber under fødslen Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Akkrediteringsstandarder Bilag Formål At sikre ensrettet håndtering af primær vandafgang og forebyggelse af infektioner i forbindelse med fødsler Målgrupper og anvendelsesområde Læger og jordemødre Definitioner PROM: Vandafgang uden ledsagende veaktivitet > uge 36+6 Ved tidlig induktion af fødslen efter PROM forventes 70% af førstegangsfødende at føde indenfor 18 timer, 90% indenfor 24 timer. Lidt højere frekvens for fleregangsfødende. Ved længerevarende vandafgang er der risiko for klinisk chorioamnionitis, post partum endometritis og neonatale infektioner. Fremgangsmåde DIAGNOSTIK Er der vandafgang ? - Anamnese. Undersøge bind/trusser. - Inspektion med spekler - Undtagelsesvis undersøgelse med kemiske vandafgangstest fex amnisure - Vaginaleksploration mhp valg af igangsættelsesmetode, altid sterile handsker. Er der veer/infektion/obstetriske problemer ? - Udvendig undersøgelse, ømhed af uterus - Fostervandets farve og lugt - Rektaltemperatur, puls og BT - Terminsberegningen kontrolleres Fosterets tilstand - Fosterpræsentationen, fosterskøn - CTG i 20-30 min BEHANDLING På basis af de indledende undersøgelser ovenfor tages stilling til forløsning, antibiotikabehandling mm. Liggende transport ?: Bevægelig ledende fosterdel i bækkenindgangen (BI) nødvendiggør ikke liggende transport. Kun i særlige tilfælde af ustabil fosterstilling, underkropspræsentation, tværleje og/eller caput højt bevægeligt over BI bør liggende transport arrangeres. Vetimulation (evt akut sectio) umiddelbart efter PROM (kodes ikke som igangsættelse) i enkelte tilfælde: Indikationer: - Ildelugtende eller grønligt fostervand og samtidig påvirket CTG - Ømhed af uterus, feber > 38,0 - Føtal takykardi eller andre patologiske CTG forandringer - Kendt kolonisation med GBS - Andre obstetriske problemer, som fex navlesnorsfremfald Vestimulation efter PROM (kodes ikke som igangsættelse). Den primære anbefaling er, at inducere fødslen som nedenfor indenfor 1-4 timer, eller ved vandafgang efter kl. 22 kan afventes til næste morgen med mindre der er riskofaktorer. Metoder: Ved modne cervicale forhold - (collum udslettet, orificium >2-3 cm) stimuleres veaktiviteten med oxytocin-drop 1-4 timer efter vandafgang Ved umodne cervicale forhold - (collum bevaret, orificium <2 cm) induceres med Angusta p.o. 25 mikrogram hver 2 time, maximalt 5 gange, herefter opstartes med oxytocindrop som ovenfor, hvis ikke patienten er i aktiv fødsel. Sectio antea/myomektomi: - Tilbydes stimulation af veaktiviteten med oxytocin-drop 1-4 timer efter vandafgang Håndtering af fødslen, hvis der ikke er tegn på infektion: Samme retningslinjer som for andre fødsler med samme gestationsalder, også med hensyn til skalpelektrode, badekar og amnioinfusion. Temperaturmåling anbefales hurtigst muligt efter vandafgang og herefter hver 2.-4. time. Ved feber hver time. Fosterovervågning: Intermitterende auskultation, hvis der ikke er andre risikofaktorer. Kontinuerlig CTG anbefales efter 24 timers vandafgang. Ved vandafgang over 18 timer skal podes for GBS (se GBS-guideline) - i praksis podes efter 15 timers vandafgang, så laboratoriet kan opstarte analysen efter 16 timer. Ved andre risikofaktorer for GBS infektion skal prøven tages straks ved ankomst på fødegangen eller antibiotikabehandling opstartes umiddelbart (= GBS-profylakse se GBS-guideline) og ambulant fødsel er ikke mulig. Behandlingen ophører efter fødslen, hvis hun ikke har haft feber. Ved tegn på infektion hos mor/barn bør obstetriker tilkaldes til fødslen mhp vurdering af barnets tilstand, og indikation for overflytning til børneafdelingen eller intensiv afdelingen mhp sepsisbehandling. Håndtering af den nyfødte iøvrigt efter langvarig vandafgang, se GBS-guideline. Behandling af feber under fødslen. Feber under fødslen defineres som Rektal temperatur > 38,0 målt x 2 med 30 min mellemrum eller ≥ 39,0 målt x 1. Let temperaturforhøjelse ses ofte, hvis kvinden har epidural og der gælder derfor særlige forhold: Med epidural: Ved temperaturforhøjelse hos den fødende på 38,1 - 38,4 ses an uden antibiotika eller paracetamol (tp. måles minimum hver time) Ved temperaturforhøjelse hos den fødende 38,5 - 38,9 uden kliniske tegn på chorioamnionitis gives GBS-profylakse (se ovenfor) Uden epidural: Ved temperaturforhøjelse hos den fødende 38,1 - 38,9 uden kliniske tegn på chorioamnionitis gives GBS-profylakse (se ovenfor) Bredspektret behandling ved mistanke om intrauterin infektion Ved temperaturforhøjelse hos den fødende ≥ 39,0 opstartes bredspektret behandling selv om der ikke er kliniske tegn på chorioamnionit. Ved kliniske tegn på chorioamnionitis (ømhed og/eller smerter fra uterus, ildelugtende fostervand/fluor vaginalis) opstartes behandling ved tp. 38,0 evt før. Ved stigende temperatur trods GBS-profylakse ændres til bredspektret behandling. Bredspektret intravenøs antibiotikabehandling: - Ampicillin 1 g i.v. x 4 og gentamycin i.v. (5 mg/kg/d max 500 mg) x 1 - doseres ud fra prægravid vægt, opløses i 100 ml NaCl og gives over 30 min. - alternativt Cefurozim 1,5 gr i.v. x 3 dgl. - alternativt clindamycin 600 mg i.v. x 3 dgl. - alternativt (ved tidligere type 1 allergisk reaktion til penicillin) Meropenem 1 gr i.v. x 3 dgl. - Ved sectio suppleres med Metronidazol 500 mg x 3 i.v. Antibiotika behandling fortsættes i 3 døgn i alt med skift til peroral behandling efter 1 døgns feberfrihed Vestimulation med oxytocin påbegyndes, såfremt dette ikke allerede er iværksat. Kontinuerlig CTG-overvågning Under fødslen måles temp. hver time Sectio, hvis ikke fødslen kan forventes afsluttet inden for få timer (max. 6 timer), eller den kliniske tilstand forværres (tp > 39,5 og /eller forværring af øvrige symptomer). Afventende behandling - Hvis kvinden på trods af vores anbefaling ønsker at afvente spontane veer/senere stimulation er forudsætningerne: - Ukompliceret, singleton graviditet efter 36+6 - Hovedpræsentation - Normal, reaktiv CTG - Klart, ikke ildelugtende fostervand - Tp ikke > 38 grader - Mater ikke har fået påvist GBS kolonisation. Principper for afventende behandling - Måling af rektal temperatur hver 4. time. - Information om at henvende sig straks ved blødning, ildelugtende eller grønligt fostervand, ændring i fosterets bevægelser samt temperatur >37.8 grader. - Hvis fødslen ikke går i gang indenfor 24 timer efter vandafgang, anbefales p.p.med snarest muligt i dagtid (kl.7-22). - Antibiotika anbefales ved positiv GBS-test og hvis den ikke er tilgængelig efter 18-timers vandafgang Ansvar og organisering Den specialeansvarlige overlæge og jordemoderlederen skal til enhver tid sikre at vejledning er opdateret. Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil www.dsog.dk Obstetriske guidelines: GBS, Feber under fødslen, PROM. Akkrediteringsstandarder Bilag